O conhecimento das propriedades mecânicas do sistema respiratório é assunto fundamental para quem pretende atuar com fisioterapia respiratória. No entanto, quando este tema é apresentado pela primeira vez em sala de aula, muitas pessoas costumam dormir, outras entram em choque, algumas sofrem acessos incontroláveis de crise do pânico ou riem histericamente. Mas todo mundo concorda em uma coisa... ninguém entende lhufas.
Para escrever esta postagem contei com a ajuda inestimável de Ana Carolina Cury, fisioterapeuta de Minas Gerais, na primeira colaboração virtual deste blog. Espero que gostem!
Pois bem, a postagem de hoje é justamente a primeira de uma série digitada a quatro mãos, feita especialmente para pessoas que apresentam reações adversas a aula de mecânica pulmonar... hoje começaremos falando de complacência.
AS FORÇAS QUE MOVEM O AR QUE VOCÊ RESPIRA
O sistema respiratório tem várias funções no corpo, sendo a principal delas a troca gasosa e a homeostase. Esse sistema pode ser entendido como um conjunto de tubos e conexões que levam o ar até os capilares pulmonares onde são realizadas as trocas gasosas. Até aí tudo bem, é só uma revisão do que você aprendeu no ensino fundamental.
O que geralmente causa dificuldade na compreensão deste sistema é que esses tubos e conexões possuem propriedades elásticas, e que o sistema respiratório precisa se adaptar a diferentes pressões tanto dentro quanto fora do tórax e têm uma relação muito intrincada com outros órgãos e cavidades do corpo. Para entender melhor estas relações, estudamos a mecânica do sistema respiratório, que é basicamente composto pelo pulmão, vias aéreas e caixa torácica.
Vamos lá então, sem medo de fazer novas sinapses e botar os neurônios para trabalhar. Vamos tentar entender que mecânica é essa!
DEFINIÇÃO DE COMPLACÊNCIA PULMONAR
Toda estrutura elástica tem como propriedade fundamental oferecer resistência à deformação. O pulmão funciona de forma bem parecida. No caso, a capacidade que o pulmão tem de se expandir chama-se complacência.
Para expandir os pulmões é necessário um mínimo de esforço, que ocorre naturalmente, na atividade da respiração. Esse esforço é realizado pelo músculo diafragma e pelos músculos intercostais externos. Quando a capacidade de expandir está diminuída, diz-se que o pulmão tem a complacência reduzida, ou, em outras palavras, um pulmão com a complacência reduzida se expande com mais dificuldade, fica “duro”. A diminuição da complacência é particularmente perigosa, pois impõe um maior trabalho ao sistema respiratório para “abrir” os pulmões e “fazer o ar entrar”. Em uma situação aguda, o paciente pode evoluir rapidamente para a insuficiência respiratória, ou seja, o esforço muscular que ele realiza para respirar passa a não ser suficiente para expandir os pulmões e ele pode para de respirar. Em uma condição crônica, a insuficiência acontece do mesmo jeito (só que a prestação), e com o passar dos anos, o esforço também torna-se imenso dificultando a expansão pulmonar.
Agora vamos começar a complicar um pouco mais:
A definição clássica de complacência afirma que se trata de uma relação entre pressão e volume, ou seja, o quanto o pulmão é capaz de distender-se para acomodar o volume de ar que entra pelas vias aéreas.
É importante ter em mente que associada a variação dos volumes pulmonares ocorre também uma variação da pressão. Na faixa fisiológica normal de variação de pressão (- 5 a - 10 cmH2O) o pulmão é bem distensível, para cada variação de 1 cmH2O ocorre uma variação de 200ml de ar, porém se o pulmão já se encontra expandido, pequenas variações de volume, geram uma grande variação de pressão e impõe maior trabalho aos músculos inspiratórios.
Não entendeu? Faça o seguinte:
#1 – Respire normalmente e perceba o esforço que você faz ao iniciar a inspiração (pulmão em um momento de alta complacência – pequenas variações de pressão = grandes volumes)
#2 – Tente manter a mesma frequência respiratória, só que desta vez respire com o peito bem estufado de ar, sem deixar o ar sair completamente. Perceba como é mais difícil manter a mesma freqüência respiratória quando se está próximo do limite de expansão pulmonar (pulmão em momento de baixa complacência – fica cada vez mais difícil (trabalhoso) respirar (mesmo com pequena variação de volume).
#3 – Agora faça o contrário: solte quase todo o ar dos pulmões, segure só um pouco de ar e tente manter a mesma freqüência respiratória. Esse também é um momento de baixa complacência, se você mantiver isso por algum tempo algumas unidades alveolares entrarão em colapso. Esse outro extremo de volume pulmonar (volume muito baixo = complacência reduzida) também torna a respiração mais difícil.
A CURVA PRESSÃO X VOLUME
Se você chegou nessa parte do post sem ter nenhuma das reações adversas citadas lá no início, as suas chances de ter um ataque de narcolepsia ou de começar a ver duendes verdes agora é mínima. Vamos em frente. Gráficos são amigos, e facilitam muito a nossa vida, vale a pena gastar um pouco mais de tempo analisando as curvas e suas relações.
Tá vendo o gráfico acima? Ele ilustra 3 curvas Pressão X Volume distintas: Uma considerando apenas o Tórax, outra apenas os pulmões e a terceira para o conjunto Pulmões + Tórax (a qual descreve melhor as propriedades do sistema respiratório).
Neste gráfico é possível visualizar um detalhe importantíssimo: A curva Pulmão+Tórax tem um formato parecido com um “S”, indicando que a complacência do sistema respiratório não é constante ao longo do enchimento (ou esvaziamento) pulmonar.
A porção inicial da curva corrensponde a mecânica da parede torácica em com volume pulmonar baixo, nesse volume existem vias aéreas colabadas e é preciso uma pressão mínima para abrir essas vias aéreas. A segunda parte é uma subida quase retilínea, ou seja, os aumentos de volume correspondem a aumentos de pressão. È nessa parte da curva que avaliamos a complacência estática. A inclinação dessa curva é a complacência. A porção final da curva representa a hiperdistensão pulmonar, ou seja, todos os alvéolos estão abertos e a partir daí, com o aumento do volume a variação da pressão é muito pequena.
Percebam que a curva do conjunto Pulmões+Tórax tende a ficar horizontal próxima ao VR, indicando uma complacência reduzida em baixos volumes (representa um volume pulmonar muito baixo, com vários alvéolos fechados que precisam receber uma pressão inicial para abrir e começar a insuflar.) e também tende a ficar horizontal próxima a CPT (hiperdistensão pulmonar - representa a distensão máxima, com todos os alvélos abertos. Não é possível distender muito o tecido). Nestas duas situações, é preciso uma grande variação de pressão para se obter pequenas variações de volume.
Você acabou de ler a explicação, em temos científicos, do esforço que se sente para tentar insuflar os pulmões quando eles já estão cheios ou para se tentar respirar com o pulmão quase vazio. Acredito que com esta explicação fica fácil de entender porque devemos estar atentos à inclinação da curva do gráfico para identificar quando a complacência está aumentada ou diminuída.
A fórmula matemática que rege essas forças é: Complacência = Volume / Pressão.
O que pode alterar a complacência?
A complacência pode estar reduzida, causando maior trabalho da respiração para distender todo o sistema e “fazer o ar entrar”. De forma geral, condições que, impeçam a expansão e retração pulmonar diminuem a complacência. São condições que produzem fibrose ou edema ou reduzem a parte funcionante dos pulmões, como atelectasias, derrames pleurais, ascites e escoliose.
Outras situações que diminuem a complacência incluem: congestão dos vasos pulmonares, processo inflamatório alveolar com presença de líquido dentro dos alvéolos (redução do surfactante).
A complacência pode estar aumentada em idosos ou em pessoas com enfisema pulmonar. Nestes casos, há perda de fibras elásticas, e uma vez expandido, o pulmão não volta à posição inicial. Nesse caso, o problema está na expiração, com a redução do recuo elástico, que torna mais difícil a saída de ar.
A mesma propriedade que faz o pulmão ser capaz de se distender na inspiração é a que o faz retornar ao seu tamanho (volume) normal na expiração. O tecido elástico armazena energia e, por isso, a expiração normal não necessita de nenhuma ação muscular. No paciente com enfisema podemos observar esse esforço para expulsar o ar pra fora.
Pois é pessoal, esta foi a primeira postagem colaborativa do blog. Obviamente não esgota o assunto e nem substitui a leitura de um bom livro de fisiologia
respiratória, mas espero que seja útil e que ajude a compreender melhor este assunto complexo.
Olá pessoal,
Todo fisioterapeta que trabalha com respiratória deve saber interpretar um exame de Gasometria Arterial. Obviamente você não precisa memorizar a equação de Henderson- Hasselbach - a não ser que você queira impressionar as calouras . . . mas sinceramente sugiro tentar uma abordagem mais tradicional, pois a demonstração vulgar de conhecimentos geralmente não funciona. De fato, antes de você completar a primeira meia hora de sua explicação sobre a beleza matemática do cálculo do Potencial Hidrogeniônico ela estará dormindo ou nauseada, ou mais provavelmente as duas coisas, resultando em uma caloura sonolenta com os pés cheios de vômito... o que é bem pouco romântico e vai contar muitos pontos negativos em sua vida social na faculdade, diga-se de passagem.
Mas voltando ao assunto:
Existem inúmeros sites na internet dedicados a explicar como se faz a interpretação de uma gasometria. Porém, existe um curso on line sobre os Fundamentos do Equilíbrio Ácido-Base que é simplesmente excelente. Até pouco tempo atrás, minha biblioteca pessoal contava com uma cópia encadernada deste curso. Eu disse contava, pois um dia eu emprestei para um estagiário, e aí vocês podem imaginar o que aconteceu, né?
Pois bem, deixo o link abaixo desta excelente referência para quem quiser aprender e também se aprofundar no tema. A propósito, vale a pena gastar o cartucho da impressora e desembolsar o troco da encadernação !
http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htmA propósito, o curso não oferece certificado, apenas o conhecimento.
Acesse o link acima e bons estudos
Vida longa e próspera
Nesta terceira postagem sobre inspirometria de incentivo deixarei a tradução livre da diretriz clínica da Associação Norte Americana de Cuidados Respiratórios (American Association for Respiratory Care).
Este é um texto extremamente técnico, que aborda desde as indicações até a higienização do equipamento. Apesar de ser de 1991, acredito que ainda esteja atualizado, pois não creio que tenha aparecido muita coisa nova sobre o tema neste meio tempo. De qualquer forma ainda me parece bastante coerente com a prática clínica.
Quem quiser conferir o texto original em inglês, basta acessar o link da AARC
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DIRETRIZES CLÍNICAS DA AARC - INSPIROMETRIA DE INCENTIVO
1.0 - PROCEDIMENTO:
A inspirometria de incentivo, também denominada como inspiração máxima sustentada (IMS), é um componente da terapia de higiene brônquica (1-3).
2,0 - DESCRIÇÃO / DEFINIÇÃO:
2,1. A inspirometria de incentivo foi desenvolvida para mimetizar o bocejar ou o suspiro natural, incentivando o paciente a realizar inspirações lentas e profundas. (1,2,4,5) Isto é feito usando um equipamento que fornece aos pacientes informação visual, ou outro feedback positivo quando inalam um fluxo ou volume pré-determinado e mantém esta inalação por um mínimo de 3 segundos. (2,3,5-7)
Os objetivos deste procedimento são: aumentar a pressão transpulmonar e os volumes inspiratórios, melhorar o desempenho dos músculos inspiratórios, (8) e restabelecer ou simular o padrão normal de hiperinsuflação pulmonar (3), quando o procedimento é repetido de forma regular, a patência das vias aéreas pode ser mantida e a atelectasia pulmonar prevenida e revertida. (1-3,5,6,9,10)
2.2. A inspirometria de incentivo não deve ser confundida com manobras expiratórias (tais como o uso de garrafas de sopro), as quais não mimetizam o suspiro e têm sido associadas com a produção de volumes pulmonares reduzidos. (5,6)
[Nota do tradutor: Neste momento, o guideline quer enfatizar que estas manobras não são a mesma coisa. Os efeitos da tal “garrafa de sopro” podem ser comparada a prática de pedir pro paciente encher bexigas de aniversário.
3.0 CENÁRIO:
3,1 Cuidados intensivos (UTI)
3,2 Pacientes Internação devido quadros agudos
3,3 Cuidados prolongados
3,4 Home Care (8)
4,0 INDICAÇÕES:
4,1 Presença de condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasia pulmonar
4.1.1 - Cirurgia abdominal superior (2,4,9-14)
4.1.2 - Cirurgia torácica (9,10,13-15)
4.1.3 - Cirurgia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (7,13-15)
4,2 Presença de atelectasia pulmonar (16)
4,3 Presença de condição restritiva associada a tetraplegia e / ou disfunção do diafragma. (6,8,14,17,18)
5.0 CONTRA-INDICAÇÕES:
5,1 Pacientes que não podem ser instruídos ou supervisionados no uso adequado do dispositivo.
5,2 Ausência de cooperação do paciente (2,16) ou paciente incapaz de compreender ou demonstrar o uso correto do dispositivo (16).
5,3 É contra-indicado em doentes com dificuldade em respirar fundo efetivamente (por exemplo, com capacidade vital [CV] menor do que cerca de 10 ml / kg ou capacidade inspiratória [CI] inferior a um terço do previsto).
5,4 A presença de um estoma traqueal aberto não é uma contra-indicação, mas exige uma adaptação do inspirômetro.
6.0 RISCOS E COMPLICAÇÕES:
6,1 Ineficaz a menos que supervisionado ou executado conforme requisitado (6)
6,2 Inadequados como único tratamento para consolidação ou grande colapso pulmonar
6,3 Hiperventilação
6,4 Barotrauma (enfisema pulmonar) (19)
6,5 Desconforto secundário ao controle inadequado da dor (15,18)
6,6 Hipóxia secundária à interrupção da terapêutica prescrita, principalmente se oxigênioterapia estiver sendo usada.
6,7 Exacerbação do broncoespasmo
6,8 Fadiga (20,21)
7.0 LIMITAÇÕES DO MÉTODO:
Evidências sugerem que a respiração profunda sozinha, mesmo sem dispositivos auxiliares de mecânica pode ser tão benéfica quanto a inspirometria de incentivo na prevenção ou reversão de complicações pulmonares, (1-5). Existem controvérsia quanto ao uso excessivo do procedimento. (1,4,6)
8,0 AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE:
8,1 Procedimento cirúrgico envolvendo parte superior do abdômen ou do tórax (4,5)
8,2 Condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasias, incluindo a imobilidade no leito, o controle inadequado da dor e cintas abdominais
8,3 Presença de doença neuromuscular que envolvem a musculatura respiratória (8)
9.0 AVALIAÇÃO DO RESULTADO:
9,1 Sinais de resolução ou de melhora da atelectasia
9.1.1 Redução da freqüência respiratória (16,17)
9.1.2 Resolução de febre (2,18)
9.1.3 Frequência cardíaca normal (14)
9.1.4 ausência de crepitações (estertores) (20) ou a presença ou melhora nos ruídos respiratórios anteriormente ausentes ou diminuídos
9.1.5 Radiografia torácica normal (2)
9.1.6 Melhora na tensão arterial de oxigênio (PaO2) e diminuição do gradiente alvéolo- arterial de tensão de oxigênio ou P(A-a) O2 (1,3,4,9,10)
9.1.7 Aumento da Capacidade Vital (CV) e do pico de fluxo expiratório (4,16,17)
9.1.8 Retorno da capacidade residual funcional (CRF), ou da CV a valores pré-operatórios, (15-17), na ausência de ressecção pulmonar.
9,2 Melhora do desempenho dos músculos inspiratórios
9.2.1 Recuperação dos níveis pré-operatórios de fluxo e volume (1)
9.2.2 Aumento da Capacidade Vital Forçada (CVF)
10,0 RECURSOS:
10.1 Equipmento
10.1.1 inspirômetro de incentivo
10.1.2 Faltam evidências conclusivas que apoiem a utilização de um tipo ou marca de dispositivo de inspirometria de incentivo em detrimento de outros (20,22)
10,2 Pessoal
10.2.1 pessoal de Nível I deve possuir
10.2.1.1 Domínio das técnicas operacionais e de aplicação clínica do dispositivo (6) e compreensão da importância do alívio da dor efetivo no período pós-operatório (15,16,18) e da ausência de outros impedimentos à cooperação do paciente (como deficiência sensorial e efeitos residuais da anestesia (12,17))
10.2.1.2 Capacidade de instruir paciente na técnica de utilização correta (2,6) e uma compreensão da importância do ensino pré-operatório e da prática supervisionada
10.2.1.3 Capacidade de resposta adequada aos efeitos adversos
10.2.1.4 Conhecimento e capacidade de implementar Precauções Universais
10.2.2 Pessoal de Nível II, além de possuir conhecimentos e habilidades descritas nos itens 10.2.1.1-10.2.1.4, deve também ter demonstrado capacidade para avaliar a necessidade do paciente e a resposta à terapia e recomendada modificações e descontinuidade, conforme o caso.
Nota do tradutor: Nos EStados Unidos existem algumas categorias profissionais que não existem no Brasil, como por exemplo o fisioterpaeuta assistente. Acredito que seja esta a referência ao pessoal de nível I e II feita no texto acima.
11,0 MONITORIZAÇÃO:
A supervisão direta do desempenho de cada paciente não é necessária caso o paciente tenha demonstrado domínio da técnica; (6,16,23) Entretanto, a instrução pré-operatória, as metas em relação ao volume, e o feedback são essenciais para o desempenho ideal.
11,1 observação do desempenho do paciente e utilização
11.1.1 freqüência das sessões (16)
11.1.2 número de respirações / sessão (16)
11.1.3 Objetivos alcançados em termos de volume ou fluxo inspiratório (16) e a também a pausa respiratória de 3 a 5 segundos.
11.1.4 Esforço / motivação (16)
11,2 Observação periódica da adesão do paciente à técnica, (6,16,23), com instrução adicional, sempre que necessário.
11,3 Dispositivos ao alcance do paciente (5) e paciente incentivado a realizar os exercícios de forma independente
11,4 Novos e maiores volumes inspiratórios estabelecidos a cada dia
11,5 sinais vitais
12,0 FREQÜÊNCIA:
Alguns autores sugerem que o paciente realize no mínimo de 5 a10 respirações por sessão, sendo cada sessão repetida a cada hora enquanto acordado (isto é, 100 vezes por dia). (2,7,19) O cuidador não precisa estar presente em cada sessão, e o paciente deve ser encorajado a executar a inspirometria de forma independente.
13,0 CONTROLE DE INFECÇÃO:
13,1 Precauções universais (24)
13,2 Rotulagem e armazenamento adequado dos aparelhos entre os usos e também limpeza adequada dos aparelhos entre os pacientes (25)
Deixo hoje um link para o download de um arquivo com vários vídeos com exemplos de marchas patológicas.
Infelizmente o audio está em inglês, mas estou pensando seriamente em dispensar algumas horas do meu dia para legendar alguns destes vídeos.
Espero que gostem,
Em 1953, Saunders e colaboradores, publicaram um trabalho no “Journal of Bone and Joint Surgery” (
disponível para download) no qual descreveram seis mecanismos de otimização da marcha humana. Estes mecanismos, batizados de "determinantes da marcha", teriam como objetivo reduzir o deslocamento do centro de gravidade durante a marcha.
Conhecer os determinantes da marcha é item obrigatório para quem pretende se aprofundar no estudo da marcha humana. Mas para aqueles que não estão interessados em passar divertidas horas lendo livros de biomecânica, basta entender que são estratégias para aumentar a eficiência e a conservação de energia durante a caminhada. Ou seja: são maneiras que o corpo humano encontrou para andar por mais tempo e se cansar menos.
Mas os determinantes da marcha não são só uma curiosidade teórica. Eles complementam sua análise da marcha e podem ser muito úteis ao fisioterapeuta para identificar mais rapidamente padrões alterados de movimento durante a marcha – e isso é particularmente importante, pois creio que assim como eu boa parte dos fisioterapeutas brasileiros não contam com um laboratório de marcha para avaliar seus pacientes.
Pois bem, chega de blá-blá-blá e vamos ao que interessa:
A MARCHA HUMANA - Entendendo o Deslocamento do Centro de Gravidade
A marcha é uma tarefa motora que envolve um padrão complexo de contrações musculares em diversos segmentos do corpo. A análise da marcha é feita dentro do evento definido como "ciclo da marcha", que é a descrição da seqüência de eventos que ocorrem em um membro inferior entre dois contatos iniciais consecutivos do mesmo pé.
Pensando em termos biomecânicos, a marcha pode ser vista como o deslocamento do centro de gravidade do corpo através do espaço com o menor consumo de energia possível.
Na verdade, esse consumo de energia não é constante. Isso ocorre devido a característica de aceleração e desaceleração e partidas e paradas dos membros inferiores, e ainda, devido ao deslocamento do centro de gravidade para cima e para baixo e de um lado para o outro.
A figura abaixo ilustra bem o deslocamento para cima e para baixo do centro de gravidade. Imagine uma criança que resolva riscar a vidraça de uma loja enquanto caminha despreocupada. Perceba que a linha traçada não será perfeitamente horizontal ao solo, na verdade ela se parecerá com uma onda, ou em termos mais apropriados: uma senóide, refletindo a subida e descida do centro de gravidade do corpo durante a passada.
Durante o ciclo da marcha, o centro de gravidade é deslocado duas vezes em seu eixo vertical. O pico se dá durante o meio da postura na fase estática quando a perna que sustenta o peso está vertical e seu ponto mais baixo quando as duas pernas estão sustentando peso com posição de apoiar o calcanhar e a outra em ponta de dedos. Linguagem técnica é meio difícil de entender né? mas vamos trocar em miudos: o ciclo da marcha envolve um passo com a perna direita e um passo com a perna esquerda, para cada passo, uma subida e uma descida do centro de gravidade.
Em relação ao deslocamento latero-lateral, este também comporta-se como uma senóide, a figura abaixo é um gráfico que demonstra os dois movimentos ocorrendo simultâneamente.
DETERMINANTES DA MARCHA
Para obter eficiência e conservação de energia durante a marcha, o deslocamento vertical do Centro de Gravidade deve ser minimizado. Os determinantes da marcha, são estratégias de movimento que justamente reduzem a magnitude dos deslocamentos do Centro de Gravidade pois se o nosso centro de gravidade subisse e descesse com grande amplitude, andaríamos "quicando". Além de ridículo, teríamos de nos adaptar a um gasto energético muito grande e a simples tarefa de ir a esquina comprar pão seria uma verdadeira malhação.
Vamos deixar o silly walk de lado e voltar a nos concentrar nos seis determinantes da marcha:
(1)Rotação Pélvica:
Durante a marcha, realizamos um movimento de dissociação de cinturas. A pelve faz um movimento alternado de rotação para a direita e para a esquerda de cerca de quatro graus. Com o membro inferior vertical e o pé apoiado no solo, para uma passada é necessário flexionar e estender os quadris. Uma vez que a pelve é uma estrutura rígida, o movimento ocorre alternadamente em cada quadril a qual passa de uma rotação interna para externa durtante a fase de apoio.A rotação pélvica é o mecanismo que permite que a pelve rode sobre um eixo vertical de maneira a avançar o quadril que entra em flexão e recuar o quadril que entra em extensão. Ao se realizar esta discreta rotação, o corpo pode "economizar movimento", pois diminui a necessidade de flexão e extensão de quadril necessários para o passo.
(2) Inclinação Pélvica:
Durante os movimentos de flexão e extensão dos quadris ocorre oscilação para cima e para baixo do tronco. A inclinação pélvica durante a marcha reduz esses movimentos verticais do tronco, de modo que quando o membro esta apoiado em sua maior altura, a pelve inclina-se para o lado em balanço (como se fosse um "trendelenburg”- veja na figura abaixo), e dessa maneira, a oscilação vertical no ponto médio da pelve fica menor. A propósito: A combinação da rotação com a inclinação pélvica fizeram a fama da Garota de Ipanema e das mulatas do Sargentelli.
(3) Flexão de Joelho na Fase de Apoio:
Ao terminar a fase de balanceio, o joelho encontra-se completamente extendido pouco antes do calcanhar tocar o solo. Neste momento, encerra-se a fase de balanço e inicia-se a fase de apoio. Quando o corpo avança sobre o membro que está apoiado no solo ocorre uma pequena onda de flexão de joelho, que é bem rápida, e tão logo o centro d egravidade tenha se deslocado por sobre o joelho, este volta a extender-se até a extensão total no fim da fase de apoio.
Mas para que serve esta pequena onda de flexão do joelho?
A flexão do joelho encurta o membro no início do apoio simples, reduzindo a altura do ápice da trajetória do centro de gravidade no plano sagital. Esse mecanismo ajusta o comprimento efetivo do membro inferior durante a fase de apoio, a fim de manter a altura do quadril a mais constante possível.
Eu sei que muita gente torce o nariz para gráficos, mas vale a pena analisar esse aqui de cima com um pouquinho de atenção. O joelho flete duas vezes durante o ciclo da marcha, neste momento, o que nos interessa é observar a primeira onda de flexão do joelho, que ocorre justamente na fase de apoio e está associada à resposta de carga. Além de reduzir o deslocamento vertical do centro de gravidade, esta pequena onda de flexão de aproximadamente 20 graus também serve para absorver parte da energia do impacto do mebro com o solo.
(4 e 5) O quarto e quinto determinantes da marcha dizem respeito a interação entre tornozelo, joelho e pé.
Os graus de flexão e extensão que ocorrem durante a fase de apoio entre estes três componentes são intimamente relacionados e previsíveis, e também atuam na minimização do deslocamento do centro de gravidade. no início do apoio o retropé “alonga” o membro inferior, e no final desta fase, é a flexão plantar do tornozelo que produz o seu “alongamento”. Isso ocorre a partir do momento em que o retropé se desprende do solo, e a flexão plantar do tornozelo faz com que o antepé efetivamente alongue o membro, reduzindo a queda do centro de gravidade no final do apoio
(6) Deslocamento lateral da pelve
Em cada passo, o corpo é desviado ligeiramente sobre a perna que apóia peso. O corpo desloca lateralmente de um lado para o outro aproximadamente de 4 a 5 cm em cada passada. Esse deslocamento aumenta durante a marcha se os pés estão mais separados e diminuem se os pés estão mais próximos um do outro e minimizam o deslocamento horizontal do centro de gravidade
Segundo Perry (1992), a interação destes determinantes representam uma melhora de 50% na eficiência da marcha. Entretanto existem muitas controvérsias sobre o tema. Diversos autores afirmam que todos os determinantes citados de fato existem, porém questionam o seu papel na amenização do deslocamento do centro de gravidade. Abaixo deixo dois links para aqueles que quiserem torrar os miolos estudando este tema.
Boa caminhada
Temperatura Corporal ... Frequência Cardíaca ... Pressão Arterial ... Freqüência Respiratória ... Dor ... e ... ?
Estamos prontos para um sexto sinal vital? Você já parou pra pensar que talvez a mensuração da velocidade da marcha deva ser realizada de rotina? Quem concorda? Quem discorda? Seriam as evidências fortes o suficiente para identificar a velocidade da marcha como o sexto sinal vital? Será que este sinal vital deve ser apenas algo a ser documentado OU será que de fato a modificação da velocidade por meio da fisioterapia é capaz de modificar para melhor a vida de alguém?
No final do ano passado foi publicado um "white paper" na revista geriatric physical therapy, onde as fisioterapeutas Stacy Fritz, e Michelle Lusardi, ambas PhDs fazem uma belíssima revisão do tema e lançam a discussão.
Tenho certeza que mesmo que não consigam estabelecer a velocidade da marcha como sinal vital, certamente terão dado uma imensa contribuição para difundir ainda mais este teste como parte integral da avaliação fisioterapêutica.
Abaixo o link para quem quiser baixar o artigo original e em seguida, a tradução livre do artigo.
Boa leitura
http://www.geriatricspt.org/members/pubs/journal/2009/32-2/JGPTVol32No2fritz.pdf
Velocidade da marcha, o sexto sinal vital
A velocidade de caminhada é "quase a medida perfeita". Pois é uma medida confiável, válida, sensível e específica. A velocidade de caminhada auto-selecionada, também chamada de velocidade da marcha (VM), correlaciona-se com a capacidade funcional, e equilíbrio. A VM tem o potencial para prever o estado de saúde futuro, e o declínio funcional, incluindo internação, alta e mortalidade. A VM reflete tanto as mudanças funcionais quanto fisiológicas, é um fator discriminante na determinação do potencial para reabilitação, e auxilia na previsão de quedas e também o medo de cair. Além disso, a progressão da VM tem sido associada a alterações clínicas significativas na qualidade de vida e na identificação da marcha comunitária e domiciliar. Devido a sua facilidade de uso e propriedades psicométricas, a VM foi utilizada como um preditor e também como medida de desfecho em vários diagnósticos. Além disso, a VM foi escolhida por um grupo de especialistas como a avaliação padronizada para medir a função de locomoção para o Domínio de Função Motora do NIH Toolbox.
A velocidade da marcha, assim como a pressão arterial, pode ser um indicador geral que pode predizer eventos futuros e refletir diversos processos fisiológicos subjacentes. Enquanto a VM não pode estar sozinha como o único preditor das capacidades funcionais, da mesma forma que a pressão arterial não é o único sinal de doença cardíaca,a VM pode ser usada como um “sinal vital” funcional, para ajudar a determinar desfechos, tais como o estado funcional, o local para onde o paciente será encaminhado após a alta hospitalar, e a necessidade de reabilitação (Figura 1).
Caminhar é uma atividade funcional complexa, assim, muitas variáveis contribuem ou influenciam a VM. Estas incluem, mas não se limitam a: estado de saúde do indivíduo, controle motor, desempenho muscular e condição músculo-esquelética, função sensorial e perceptiva, resistência e nível de atividade habitual, estado cognitivo, motivação e saúde mental, bem como às características do ambiente em que a pessoa caminha.
Embora as medidas de desempenho utilizadas em conjunto com a VM são freqüentemente mais capazes de prever o estado de saúde, a utilização isolada da VM pode ser uma excelente preditor. Por exemplo: sozinha, a VM foi capaz de predizer o local da alta hospitalar 78% das vezes, e a adesão de uma avaliação cognitiva ou dos escores iniciais da Medida de Independência Funcional (MIF) não reforçaram significativamente a capacidade de definir se um paciente terá alta para casa ou para uma casa de repouso geriátrica (skilled nursing facility).
Várias avaliações padronizadas e testes de desempenho físico são capazes de predizer o nível funcional e eventos relacionados com a saúde de forma confiável. No entanto, o uso consistente destas medidas não é amplamente praticada. Fatores que contribuem para esta não-utilização de avaliações padronizadas podem incluir o tempo insuficiente, equipamentos ou espaço inadequados, ou a falta de conhecimento na interpretação das avaliações. A VM é uma medida padronizada que pode ser rápida e facilmente incorporados no processo de avaliação/análise do fisioterapeuta.
A determinação de viabilidade é o primeiro passo essencial na decisão de usar ou não um determinado teste ou medida na clínica. As principais questões que os clínicos devem levantar sobre a viabilidade de um teste ou medida são:
(1) O teste é seguro?
(2) O teste é efetivo?
(3) O quão fácil é a administração deste teste?
(4) O quão fácil os resultados do teste são classificados e interpretados?
Uma resposta afirmativa a todas estas perguntas, como o que acontece com a VM, leva a viabilidade de uso em um contexto clínico. A VM é uma medida segura, não requer equipamento especial, não acrescenta nenhum custo adicional a uma avaliação, requer pouco tempo adicional (pode ser administrada em menos de 2 minutes), é fácil de calcular (distância / tempo), e é fácil de interpretar com base em normas publicadas (Figura 2).
A VM pode ser avaliada com rapidez e precisão na maioria dos cenários da prática de fisioterapia, incluindo atendimento domiciliar, reabilitação aguda e subaguda, locais de cuidados prolongados, e escolas. As medições de velocidade de caminhada são altamente confiáveis, independente do método de medição, das populações e das deficiências investigadas. O exame da VM requer um cronômetro e um espaço de cerca de 20 pés (pouco mais de 6 metros). Se possível, a medição deve ser realizada 3 vezes (com poucos minutos de descanso entre as tentativas). A média de três tentativas irá fornecer uma estimativa mais precisa da velocidade real auto-selecionada do que a medição de uma única tentativa.
A Figura 3 mostra um método confiável e barato para coletar a VM utilizando o teste de caminhada de 10 metros (m). Este teste requer um caminho de 20 m em linha reta, com os 5m iniciais reservados para aceleração, 10m para andar em velocidade auto selecionada, e os 5m finais para desaceleração. Marcadores são colocados na posição 5 e 15 m ao longo do caminho. O paciente caminha "em um ritmo confortável" de um extremo ao outro. O fisioterapeuta utiliza um cronômetro para determinar quanto tempo leva para o paciente a atravessar os 10 m centrais do percurso, acionando o cronômetro assim que o membro do paciente atravessa o primeiro marcador e interrompe a cronometragem assim que o membro do paciente cruza o segundo marcador.
Caso não tenha disponível uma passarela de 20 m, distâncias mais curtas podem ser usadas, contanto que haja espaço suficiente para a aceleração e desaceleração (por exemplo, aceleração de 5 pés, 10 pés de marcha livre, e 5 pés finais de desaceleração).
Enquanto a VM varia de acordo com idade, sexo e antropometria, a variação normal da VM varia de 1,2m/s a 1,4m/sec. Esta diretriz geral pode ajudar no acompanhamento de nossos pacientes, juntamente com as normatizações por idade (Figura 2), e outros pontos de corte citados (Figura 1). A interpretação da VM inclui também identificar quando uma mudança constitui-se verdadeira ou um erro da medição. Em um estudo recente, com um grupo diversificado de participantes idosos e com diagnósticos clínicos variados, a variação de 0,05 m / s foi calculada como sendo a mudança necessária para identificar uma variação significativa na VM. Além disso, para pacientes que não têm uma velocidade de marcha normal, uma variação de menos 0,1 m / s é um indicador útil do bem-estar, enquanto uma redução no mesmo montante está relacionada com piores condições de saúde, maiores deficiência, maior tempo de internação e aumento dos custos médicos.
A velocidade de caminhada é uma ferramenta de avaliação e triagem fácil e acessível que deve ser realizada para obter informações sobre a segurança do deslocamento e capacidade funcional de nossos pacientes. Os fisioterapeutas, como especialistas em movimento e função, pode usar a VM como um prático e funcional sexto “sinal vital", examinando a velocidade da marcha da mesma forma que rotineiramente monitoramos a pressão arterial, a freqüência cardíaca, respiratória, temperatura e dor.
Esta revisão resume as fortes propriedades psicométricas da VM e as evidências robustas que justificam a utilização desta medida clínica. A velocidade de caminhada é facilmente mensurável, clinicamente interpretável, e um fator de risco potencialmente modificável. Por estas razões, utilizar a VM como o sexto sinal vital é tanto pragmático quanto essencial.
A hemiplegia/hemiparesia que comumente segue-se ao AVC é o sinal clínico mais óbvio e o principal interesse dos terapeutas. Quando ocorre uma lesão vascular ao SNC acompanhada de comprometimento motor, a resposta muscular normal às demandas corticais e o feedback sensorial encontram-se alterados. O comportamento motor de pacientes que sofreram um AVC, pode ser caracterizado pela desorganização de mecanismos reflexos complexos, que constituem a base do movimento voluntário elaborado.
A marcha é uma tarefa motora complexa, que envolve um padrão intrincado de contrações musculares em diversos segmentos do corpo, a fim de produzir o movimento coordenado de passos. A análise da marcha é feita dentro do evento definido como ciclo da marcha, que é a descrição da seqüência de eventos que ocorrem em um membro inferior entre dois contatos iniciais consecutivos do mesmo pé, e consiste basicamente em duas fases: a fase de apoio e a fase de balanço. Nas velocidades da marcha escolhidas livremente, os adultos normalmente passam cerca de 60% do ciclo na fase de apoio e 40% na fase de balanço. Ao início e ao final da fase de apoio ocorre um período de apoio duplo, isto é, um período em que ambos os pés estão em contato com o solo e que corresponde a 10% do total do ciclo total da marcha.
Para muitos pacientes hemiparéticos o esforço, ou gasto energético de caminhar é uma preocupação constante e freqüentemente limita o tipo e a duração das atividades de vida diária. Como resultado, a independência em se mover em casa ou na comunidade pode encontrar-se significativamente comprometida13. A marcha do paciente hemiparético está associada a padrões anormais de ativação muscular que refletem a paresia e a espasticidade. Embora hajam diferenças de paciente para paciente, algumas generalizações acerca do padrão de marcha podem ser feitas.
Durante a marcha hemiparética, movimentos compensatórios produzem um deslocamento anormal do centro de gravidade, resultando em um maior gasto energético. Além disto, déficits sensitivos, movimentação inadequada da perna, e freqüentemente dor devido às deformidades contribuem para a perda de equilíbrio, quedas e aumento da ansiedade diante da deambulação. A alteração da marcha classicamente descrita é o movimento de circundução realizado pela perna afetada. Este padrão de movimento é denominado “marcha ceifante” (alguns também a descrevem como "marcha helicoidal"). Porém uma observação mais acurada, analisando cuidadosamente as fases e sub-fases do ciclo da marcha é capaz de revelar alterações específicas dentre as quais destacam-se:
(1) Uma menor velocidade da marcha quando comparada com indivíduos que não sofreram um AVC,
(2) Assimetria entre o período de apoio e de balanço,
(3) Redução do período de apoio do membro afetado,
(4) Redução do comprimento do passo no lado afetado, e
(5) Contato inicial do pé durante a fase de apoio ocorrendo com o antepé devido a hiperatividade dos plantiflexores.
Isto torna a marcha hemiplégica lenta, laboriosa e abrupta, acarretando dificuldade na transferência de peso e maior gasto energético para o paciente.
Diversos trabalhos identificaram discrepâncias entre as fases de apoio e balanço de pacientes hemiparéticos, sendo observada durante a marcha uma fase de balanço prolongada no lado afetado e uma fase de apoio prolongada no lado não afetado, sendo que esta discrepância aumenta nos pacientes com menores velocidade de marcha.
Segundo TITIANOVA et al, em 2003, o peso corporal, a localização da lesão e o tipo de AVC não mantêm relação significativa com a velocidade da marcha, cadência, comprimento do passo ou simetria entre as fases da marcha de pacientes hemiparéticos crônicos. (
TITIANOVA EB, PITKÄNEN K, PÄÄKKÖNEN A, SIVENIUS J, TARKKA IM. Gait characteristics and functional ambulation profile in patients with chronic unilateral stroke. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82:778–786)
Infelizmente não encontrei nenhum vídeo bom no youtube. Acesse o seguinte endereço e assista uma demonstração de marcha hemiplégica
http://video.google.com/videoplay?docid=5181557648299922854
Vou deixar hoje a descrição e a referência de três testes para avaliação funcional da marcha. Vou falar do Timed Up & Go, do teste de velocidade da marcha e do Teste de Caminhada de seis minutos. São testes simples e facilmente aplicáveis, a única excessão talvez seja o teste de caminhada de seis minutos pois exige um corredor livre de obstáculos para ser realizado.
VELOCIDADE DA MARCHA
Segundo vários trabalhos a velocidade da marcha é um indicador com boa sensibilidade, ou seja: é capaz de detectar mudanças do estado funcional do indivíduo.
É um teste extremamente simples. Para realizá-lo você vai precisar de um cronômetro (não serve ampulheta e nem contar em voz alta) e de um corredor de pelo menos 20 metros de comprimento. Esta distância pode ser menor, dependendo da referência da literatura.
O primeiro passo é marcar no solo os primeiros e os últimos 5 metros. Solicite ao paciente a caminhar em velocidade confortável os 20 metros do percurso, mas só acione o cronômetro quando o paciente passar pela marca dos primeiros 5 metros (desta forma você evita de registrar a fase de aceleração da marcha) e interrompe a cronometragem quando o paciente passar pela marca dos últimos 5 metros (assim você evita de registrar a desaceleração).
Desta forma você só registra a velocidade do paciente nos 10 metros onde a velocidade dele permanece constante.
Para o registro, eu recomendo que façam 3 medidas de velocidade e tirem a média destas três. Uma outra sugestão seria fazer as três medidas e descartar a melhor e a pior.
Referências
CUNHA IT, LIM PAC, HENSON H. Performance based tests for acute stroke patients. Am J of Phys Med & Rehabil 2002; 81 (11): 848-856.
OLNEY AS, RICHARDS C. Hemiparetic gait following stroke. Part II: Recovery and physical therapy Gait & Posture 1996; 4: 149-162.
TIMED UP & GO
O Timed Up & Go é outro teste simples e um excelente instrumento de avaliação das habilidades básicas para mobilidade independente. Neste teste, o examinador também utiliza um cronômetro digital, e registra o tempo em segundos gasto pelo paciente para realizar o teste. Você vai precisar de uma cadeira com encosto e apoio para os braços e um espaço de três metros livre de obstáculos. Quando eu faço este teste, eu coloco a cadeira a três metros de uma parede, assim não corro risco do paciente ultrapassar demais os três metros (não tem problema nenhum em usar uma parede ou um risco no chão, desde que você utilize sempre a mesma distância em todas as avaliações).
O paciente é orientado a se levantar da cadeira, caminhar uma distância de três metros, dar meia volta, retornar para a cadeira e sentar-se novamente. Neste teste, o paciente pode utilizar dispositivos auxiliares de marcha (muleta, bengala) se necessário.
Referência
PODSIADLO D, RICHARDSON S. The timed up & Go: A test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-148.
TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS (TC6M)
O TC6M é um indicador do estado funcional geral, e por este motivo tem sido cada vez mais preconizado na avaliação de resultados de reabilitação cardiopulmonar e neurológica. Este é outro teste que necessita de um cronômetro e de um corredor plano e livre de obstáculos com pelo menos 30 metros de comprimento (algumas pessoas utilizam um saguão quadrado com pelo menos 15 metros em cada lado). Uma observação: Pessoas transitando pelo corredor são consideradas obstáculos!
Faça marcações no solo ou na parede a cada metro do percurso . O paciente deve ser instruído a percorrer a maior distância possível em seis minutos caminhando de um extremo ao outro do corredor. O paciente pode utilizar dispositivos auxiliares da marcha tais como bengala ou muleta. Em caso de sentir-se cansado, pode interromper a caminhada para descansar e reiniciá-la quando julgar oportuno, porém o cronômetro deve continuar acionado até o término do período de seis minutos. Durante todo o teste, o avaliador deve seguir o paciente a alguns passos de distância, e utilizar frases de incentivo como “continue assim, você está fazendo um bom trabalho”, “mantenha este ritmo, está muito bom”. ( se você ficar na frente ou ao lado, você pode sem querer ditar o ritmo da marcha do paciente).
Referência:
STEELE B. Timed Walking Tests of Exercise Capacity in Chronic Cardiopulmonary llness. J Cardiopulmonary Rehabil 1996; 16: 25-33.
MOSSBERG KA. Reliability of a timed walk test in persons with acquired brain injury. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 385-390.
CUNHA IT, LIM PAC, HENSON H. Performance based tests for acute stroke patients. Am J of Phys Med & Rehabil 2002; 81 (11): 848-856.
Espero que tenha sido útil.
A análise da marcha é um assunto essencial para o fisioterapeuta e uma matéria obrigatória no currículo. No entanto é um tema árido, muitas vezes ensinado na base da decoreba. O professor que por ventura venha a ministrar uma aula sobre a marcha normal tem em mãos uma tarefa árdua pois precisa ser muito habilidoso para cativar o interesse dos alunos e evitar os poderosos efeitos soníferos dos gráficos com a variação angular das articulações dos membros inferiores.
Às vésperas da prova, o pobre do aluno bebe baldes de café para poder memorizar as fases e subfases do ciclo da marcha e acende velas, faz promessas, reza uma novena para que na hora da prova não caia nenhuma pergunta sobre a sequência de ativação muscular de cada fase.
Mas infelizmente a análise da marcha é assim: chata . . . a menos que você faça estágio em um laboratório de análise da marcha, aí o buraco é mais embaixo. Neste caso, o afortunado acadêmico se depara com equipamentos sofisticados, câmeras de vídeo e programas de computador que retornam todos os parâmetros da marcha e fazem com que ele (ou ela) entenda na prática, ao vivo e a cores, a importância de se compreender o ciclo normal e suas variações.
No final de contas é tudo uma questão de tornar o tema interessante.
Nesse sentido, para ajudar o pessoal que tem de estudar a análise da marcha hoje eu deixo um presente especial, que com certeza vai complementar as trocentas páginas xerocadas que deverão ser lidas antes da prova final.
Deixo o link de um arquivo .mov (é um arquivo do programa quick time) que mostra um modelo 3D interativo de esqueleto humano. Neste modelo, é possível girar o esqueleto em 360 graus, fazêlo andar pra frente e pra trás em diferentes velocidades. Enquanto anda, os principais músculos ativados durante a marcha podem ser visualizados.
Olá pessoal,
Finalmente tomei coragem pra escrever um pouco sobre os mitos e lendas que envolvem a fisioterapia. Hoje vou falar de um tema praticamente onipresente no imaginário popular quando o assunto é AVE: As bolinhas de apertar.
Há muito, muito tempo atrás, Lima Duarte interpretou um personagem chamado Dom Lázaro Venturini na novela Meu Bem, Meu Mal da Rede Globo. Em determinado momento da trama este personagem sofre um AVE, e ao longo dos capítulos seguintes, o seu processo de reabilitação se resumia aos cuidados prestados pela Dona Catifunda e aos exercícios de apertar uma bolinha macia.
Como podemos ver na reportagem abaixo, o mais fantástico nisso tudo é que de tanto apertar a bendita bolinha, Dom Lázaro voltou a ouvir, se movimentar e falar. Só não terminou a novela fazendo malabarismos na corda bamba porque o Lima Duarte tem medo de altura.
Infelizmente esta novela contribuiu na divulgação da falsa idéia de que uma pessoa com AVE deve ficar apertando bolinhas para recuperar os movimentos.
O Nervi Nervorum
Fisioterapeutas utilizam uma grande variedade de técnicas e conceitos de terapia manual para o tratamento de desordens musculoesqueléticas. Em muitos casos estas desordens são facilmente identificadas como uma disfunção articular e/ou desequilíbrio muscular. Entretanto, nem sempre a dor e limitação do movimento têm sua origem no músculo ou articulação. Em algumas situações especiais, o nervo periférico pode ser identificado como o causador das queixas. Na verdade, quando digo nervo periférico não estou me referindo ao axônio propriamente dito, mas sim ao tecido conjuntivo que envolve os nervos, o perineuro e sua inervação: o nervi nervorum.
O termo nervi nervorum vem do latim e significa “o nervo do nervo”. De fato, esta expressão é bastante adequada e ajuda a entender a função desta estrutura.
Os nervos periféricos possuem sua própria inervação nociceptiva, localizada na bainha de tecido conjuntivo mais externa, o epineuro. Este verdadeiro “mini plexo” (acho que posso me referir ao nervi nervorum desta forma) é composto de terminações nervosas livres, sensíveis à pressão e ao alongamento mecânico do nervo. A figura abaixo pode ajudar na visualização destas estruturas.
O que mais importante sobre esta postagem é que fique claro que, em condições normais, o Sistema Nervoso Periférico (SNP) permite movimentos e posturas livres de dor. Porém, em algumas ocasiões, o nervi nervorum pode apresentar mediadores inflamatórios, e vasodilatação neurogênica, desta forma gerando dor à palpação, além de limitação do arco de movimento. Esta resposta adversa ao tensionamento é a principal característica da disfunção do nervi nervorum. Aqui vale uma pequena observação: A disfunção do nervi nervorum é descrita na literatura pelos termos “neurodinâmica adversa”, “sensibilização do sistema neural”, ou “mecanosenssibilidade”. Infelizmente não existe um consenso quanto ao termo mais correto, porém o importante é saber que todos referem-se ao mesmo fenômeno neurofisiológico.
Aparentemente, quando o nervi nervorum responde de forma adversa ao tensionamento, ele é capaz de gerar dor e inibição da contração muscular. Balster & Jull, em 1997 iniciaram os estudos com eletroneuromiografia, demonstrando que tecidos neurais são protegidos do alongamento por meio de contração muscular reflexa não apenas mediada pela dor, mas também pela ativação dos receptores de alongamento localizados no nervo periférico Estes resultados demonstraram que o Teste de Tensão Neural do Nervo Mediano é capaz de evocar uma resposta de contração muscular protetora, relacionada a mecanossensibilidade do nervo durante o teste.
... Ok pessoal, o assunto é fascinante e permite páginas e páginas de discussões clínicas, mas vou parar por aqui. Em uma outra postagem eu falarei sobre o raciocínio clínico envolvido na indicação ou não das técnicas de mobilização neural.
Hasta la vista
Referência
SM Balster , GA Jull; Upper trapezius muscle activity during the brachial plexus tension test in asymptomatic subjects manual therapy, 1997 2 (3) , 144-149
Este mês na revista Manual Therapy foi publicado um
trabalho muito interessante sobre a técnica de Mobilização Neural. O artigo tem o título: “Reliability, validity and diagnostic accuracy of palpation of the sciatic, tibial and common peroneal nerves in the examination of low back related leg pain”, que traduzindo seria algo como:
“Confiabilidade, validade e acurácia do diagnóstico de palpação do nervo ciático, tibial e fibular comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia.”
Trata-se de um trabalho que investigou se a palpação dos troncos nervosos (na forma que é preconizada nos cursos de mobilização neural) realmente seria capaz de identificar uma disfunção do nervi-nervorum. Neste artigo, a avaliação limitou-se ao Nervo Ciático, mas não vejo problema em extrapolar os resultados para os demais troncos nervosos.
Os resultados sugerem que achados positivos na palpação (dor e/ou desconforto) em mais de 2 pontos de palpação (nervo ciático, fibular ou tibial) são altamente sugestivos de que o paciente realmente tenha um processo de sensibilização do tecido neural.
Para maiores detalhes sobre disfunção do nervi-nervorum e sobre as técnicas de avaliação, releia os
posts anteriores sobre mobilização neural.
Segue abaixo um breve resumo com os pontos principais deste artigo:
Confiabilidade, Validade e Acurácia do diagnóstico de palpação do Nervo Ciático, Tibial e Fibular Comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgiaIntrodução.
A presença de mecanosensibilidade do tecido neural (ou seja: a sensibilidade local sobre os troncos nervosos durante a palpação e dor em resposta a movimentos que alongam o nervo) é uma característica da dor de origem neural.
Em relação ao nervo Ciático, existem dois testes que se propõem a avaliar este fenômeno: o teste de elevação da perna retificada (EPR) e o teste Slump. A reprodução dos sintomas em resposta aos testes de EPR e Slump, os quais se intensificam pela dorsiflexão de tornozelo (manobras de diferenciação estrutural), é considerada como um fator na determinação da mecanosensibilidade do nervo ciático. A palpação dos troncos nervosos tem sido defendida como uma técnica de avaliação no exame das desordens de dor do tecido neural. Sob circunstâncias normais, troncos nervosos periféricos podem ser palpados sem gerar dor. Entretanto, se os troncos nervosos estiverem inflamados (ou sensibilizados), mesmo provocações mecânicas moderadas, como a palpação gentil, podem causar dor e respostas musculares.
Portanto, se o trato do nervo ciático estiver sensibilizado e uma resposta dolorosa for provocada pelos testes de EPR e Slump, então uma resposta dolorosa similar também pode ser gerada por uma palpação gentil sobre o nervo. Além disso, o aumento da sensibilidade da palpação do tronco nervoso pode ser manifestado pela redução do limiar de dor a pressão.
2. MétodosEm estudos de acurácia diagnóstica, o teste sob avaliação é comparado a um padrão de referência. A palpação manual é o teste sob avaliação e, na ausência de um padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, os testes de EPR e Slump foram utilizados como padrão de referência.
2.1. pacientesCritérios de inclusão: presença de dor na perna relacionada a lombalgia unilateral e idade entre 18-70 anos).
Critérios de exclusão: Sinais de patologia grave, histórico de cirurgia na coluna ou doença neurológica, incapazes de tolerar o processo de testes.
2.2. Procedimento
2.2.1. Palpação ManualA palpação manual foi realizada de acordo com o procedimento padrão (Fig. 1) aplicando pressão suave em 3 locais: (1) Nervo Ciático, no ponto médio de uma linha traçada a partir da tuberosidade isquial até o grande trocantes do fêmur; (2) nervo tibial: No ponto médio da fossa poplítea; e o nervo fibular comum, em seu trajeto por trás da cabeça da fíbula.
Palpação do Ciático
Palpação do Tibial
Palpação do Fibular
Os nervos foram palpados bilateral e simultaneamente. Pacientes foram questionados quanto a dor e desconforto, e em caso positivo, em que lado.
Caso a dor ou desconforto fossem relatados bilateralmente, o paciente era questionado sobre qual lado era pior. Relato de dor ou desconforto no lado sintomático ou mais dor/ mais desconforto no lado sintomático comparado com o assintomático foi registrado como positivo. De outra forma, os achados eram registrados como negativos.
2.2.2. Palpação mecânica
Após a palpação manual, e realizada a palpação mecânica (Fig2), utilizando um algômetro digital. A pressão foi aplicada pelo examinador em uma faixa de 50 kPa/s. Os pacientes foram instruídos a pressionar um botão quando a sensação induzida pelo algômetro mudasse da sensação de pressão para a sensação de pressão e dor.
Para cada nervo foram realizadas 3 medições exatamente nos mesmos pontos da palpação manual dos 3 nervos. A avaliação do lado assintomático seguiu-se ao lado sintomático.
Palpação Mecânica om algômetro
2.2.3. Testes de EPR e Slump.
Os testes de EPR e Slump foram realizados em ambos os lados, por um segundo examinados (cego aos resultados dos testes de palpação mecânica e manual).
4. DiscussãoDor irradiada para a perna é um problema comum, afetando até 57% dos pacientes com dor lombar. Vinte e cinco indivíduos foram identificados como negativos em um ou ambos os testes de EPR e Slump. E, portanto, classificados como negativos para mecanosensibilização do nervo ciático. Nestes indivíduos, assume-se que a dor irradiada esteja sendo causada por algum outro motivo que não mecanossenssibilidade do nervo (identificar a causa da dor irradiada nestes casos foge ao objetivo deste trabalho).
A grande proporção de indivíduos com testes de EPR e slump positivos (20/45) reflete a importância de se saber identificar a mecanosesnssibilidade do tronco nervoso como fonte da dor irradiada.
A palpação do nervo ciático teve grande acurácia para identificar a mecanosensibilidade do nervo ciático, seguida da palpação do tibial e fibular comum (tabela7). Um achado negativo neste caso (sem pontos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição alvo (mecanosensibilidade do nervo ciático) pode ser descartada. Da mesma forma 3 de 3 pontos positivos de palpação tem baixa sensibilidade e alta especifidade. Um achado positivo nestes casos (3 pontos positivos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição esteja presente. Portanto a palpação dos 3 pontos é recomendável na avaliação de pacientes com dor irradiada. Se dois ou mais estiverem presentes, a condição pode estar presente.
Uma limitação deste estudo pode ser a ausência de padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, a resposta positiva ao EPR e Slump foram utilizados como referência Uma resposta positiva em apenas um dos dois testes pode ser um sinal de mecanosensibilidade. A definição neste estudo de que ambos os testes deveriam ser positivos pode ter aumentado a acurácia na identificação da mecanosensibilidade do ciático.
Embora os testes de EPR e slump possam ser testes de mecanosensibilidade ao “estiramento”, enquanto palpação possa ser um sinal de mecanosensibilidade à “pressão’, em estudos com modelos animais, tanto a sensibilidade à pressão quanto ao estiramento estavam presentes em casos de inflamação do tronco nervoso. Portanto o uso dos testes slump e EPR como padrão de referência se justifica.
5. ConclusãoEste estudo dá suporte ao uso da palpação dos nervos no exame clínico, com evidência de ótima confiabilidade e acurácia diagnóstica assim como validade para a palpação dos três nervos do membro inferior.
Para quem quiser o artigo original, acesse
este link e baixe o arquivo.
valeu
Os
testes neurodinâmicos (ou de tensão neural) se popularizaram bastante e creio que já podemos considerá-los como parte da avaliação de pacientes com queixas musculoesqueléticas. No entanto, como qualquer outro teste ortopédico, a resposta dos testes neurodinâmicos deve ser interpretada dentro do contexto clínico do paciente.
Assim, no post de hoje vou falar um pouco do teste neurodinâmico chamado Slump test (também descrito como teste da inclinação anterior ou teste da postura encurvada) e sobre o raciocínio clínico envolvido nas manobras de diferenciação estrutural deste teste.
Calma, se você nunca ouviu falar em diferenciação estrutural não entre em pânico, eu explico: diferenciação estrutural nada mais é do que o uso de manobras aplicadas durante o teste neurodinâmico, como forma de realçar o papel de tecido neural em contraste aos tecidos musculosqueléticos (Butler, 2000). Em outras palavras: A diferenciação estrutural nos permite verificar se a queixa do paciente está relacionada predominatemente a estruturas neurais ou a estruturas não neurais. É importante termos em mente que nem todos os sintomas provocados pelos testes de tensão neural podem ser considerados patológicos, pois o estiramento do tecido neural pode causar dor e restrição do movimento mesmo na ausência de disfunção do
nervi nervorum. Assim, é essencial que o fisioterapeuta saiba realizar as manobras de diferenciação estrutural e interpretar corretamente seus resultados.
5- Solicite novamente a extensão de joelho e peça ao paciente para que, mantendo o joelho esticado, realize uma dorsiflexão de tornozelo. (Avalie o lado assintomático primeiro e compare ADM de joelho e tornozelo e mudança nos sintomas)
6- Mantendo a posição de extensão de joelho e dorsiflexão, "libere a cervical", pedindo ao paciente que olhe para cima. Questione sobre mudanças nos sintomas e avalie se houve mudança na ADM de extensão do joelho.
Entendendo o teste
Os fundamentos biomecânicos, ou melhor dizendo: neurodinâmicos do teste Slump envolvem o preceito de que o sistema nervoso central e periférico devem ser considerados como uma unidade, já que formam um tecido contínuo. Desta forma, a flexão cervical tende a tensionar a medula, as meninges e consequentemente os nervos periféricos. A adição de flexão cervical e da dorsiflexão de tornozelo durante o teste são exemplos de manobras de diferenciação estrutural.
A flexão cervical aumenta a tensão mecânica sobre o Sistema Nervoso, ao passo que a extensão cervical reduz esta tensão.
A dorsiflexão aumenta e a plantiflexão reduz a tensão sobre o Sistema Nervoso.
A adição destas manobras implica aumento da sensibilidade do tecido neural, resultando em uma diminuição da amplitude de movimento e/ou aumento dos sintomas. Assim, podemos dizer que o teste Slump é considerado positivo se houver aumento dos sintomas ou redução importante da ADM de extensão de joelho nas etapas 4 e/ou 5 e reduzido, com a extensão cervical na etapa 6.
Questionamentos
Fisioterpauetas que trabalham com conceitos franceses (RPG, GDS, Osteopatia) podem argumentar que não é possível ter certeza de que estas manobras tensionam APENAS o Sistema Nervoso, pois as fáscias estabelecem um continuum ao longo do corpo, podendo também ser a fonte dos sintomas. De fato, foi demonstrado que a fáscia tóraco-lombar estabelece uma ligação direta do tronco com o membro inferior (Vleeming et al., 1995) e para os tendões dos músculos splenio capital e esplênio cervical no pescoço (Barker e Briggs, 1999). Isso levou à tese de que resultados positivos podem ser igualmente relacionados ao aumento da tensão no sistema fascial (Barker e Briggs, 1999).
Em defesa dos testes neurodinâmicos, utilizo dois argumentos:
[1] Foi realizado um estudo que investigou a capacidade das manobras estruturais ajudarem na distinção do envolvimento do tecido neural (Coppieters et al. The impact of neurodynamic testing on the perception of experimentally induced muscle pain. Manual Therapy 2005;10:52–60.). Coppieters et al, em 2005 conduziram um experimento utilizando dor muscular induzida nos músculos da perna. O experimento demonstrou que a adição das manobras estruturais no teste Slump e no teste de Elevação da Perna Retificada (outro teste de tensão neural) não tiveram qualquer efeito significativo sobre a percepção da dor. Ou seja: O teste neural não aumentou a dor induzida em estruturas sabidamente musculoesqueléticas, sugerindo que estas manobras seriam realmente específicas no tensionamento do Sistema Nervoso.
[2] Como eu disse no início desta postagem kilométrica, o teste deve ser avaliado dentro do quadro clínico do paciente. Uma boa avaliação das estruturas neurais envolve uma série de outros testes (veja os posts anteriores sobre mobilização neural). Desta forma, uma série de achados sugestivos de disfunção do nervi nervorum corroboram para fortalecer a hipótese de disfunção neurodinâmica como fonte de dor do paciente. Puxa, este post ficou muito maior do que o planejado.
Espero ter explicado mais do que complicado.
Sugestões de leitura:
Mobilização Neural - Aspectos Gerais
Sugiro também uma leitura no blog do David Butler. Tem só duas postagens, mas tem um e-mail de contato para receber notícias do seu grupo de pesquisas em mobilização neural.
Ainda destrinchando os testes de ombro utilizados no caso clínico postado semana passada sobre PNF e instabilidade anterior de ombro, vou comentar um pouco sobre o teste neurodinâmico para o nervo mediano.
Os testes de tensão neural adversa ou testes neurodinâmicos são hoje um componente de rotina para muitos fisioterapeutas na avaliação de pacientes com queixas musculoesqueléticas. Estes testes são utilizados para se avaliar a sensibilidade do tecido neural ao stress mecânico. Não é o objetivo desta postagem revisar os fundamentos teóricos e nem o substrato fisiológico destes testes. para isso recomendo a leitura, ou releitura do artigo traduzido
Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento.
O desenvolvimento e divulgação dos testes de tensão neural é creditado a Butler, Elvey, Shacklock e Maitland. Existem 3 testes que avaliam a sensibilidade neural dos nervos do membro superior, originados de C5 a T1: O teste de tensão neural direcionado para o nervo mediano (ULTT1 -Upper Limb Tension Test.1), direcionado para o nervo radial (ULTT2) e ao nervo ulnar (ULTT3). Hoje vou descrever apenas o teste para o nervo mediano. Prometo no futuro outras postagens descrevendo os demais testes
NERVO MEDIANO - Neste exemplo supondo paciente com sintomas em membro superior esquerdo.
Sequência de movimentos para o ULTT1
(1) Para a testagem do membro superior esquerdo, o terapeuta fica de frente para a paciente, posicionando-a com a cabeça em posição neutra e abdução de ombro. Com sua mão esquerda, deve aplicar uma força suave para deprimir ligeiramente e estabilizar o ombro do paciente (esta estabilização é importante pois durante o teste, o paciente pode elevar o ombro e aliviar a tensão aplicada ao sistema neural falsificando o resultado do teste), e com a mão direita, envolve a mão do paciente, garantindo o controle do polegar e dedos.
(2)Realize uma rotação externa no braço do paciente (como na figura2), mantendo supinação de antebraço e extensão de punhos e dedos.
(2) Realize extensão suave do cotovelo. Neste momento o (ou a) terapeuta deve prestar atenção para a presença de resistência à extensão de cotovelo ou ao relato do paciente de dor ou reprodução dos sintomas, os quais indicariam um teste positivo.
--- Diferente da figura acima, eu realizo o teste com a paciente com a cabeça em posição neutra. Depois de obter a resposta "normal", eu repito o teste só que agora com a paciente mantendo a cabeça em inclinação lateral desde o início.---
(3) Agora que você sentiu a resistência à extensão de cotovelo e obteve a resposta do paciente quanto à reprodução das queixas e/ou presença de dor durante este teste, ainda faltam duas coisas para você confirmar o seu exame: A diferenciação estrutural e a comparação com a resposta obtida com o teste no braço direito.
A diferenciação estrutural é um procedimento preconizado por Shacklock, e consiste basicamente no alívio dos sintomas do paciente ou aumento da ADM de extensão de cotovelo ao se aliviar a tensão sobre o nervo. No caso do exemplo acima, pode-se fazer isso de duas formas: (1) retornando o punho e dedos para uma posição neutra e repetindo a extensão de cotovelo, ou (2) retornando a cabeça da paciente para a linha média e repetindo o teste.
Em ambos os casos, se houver redução da dor e sintomas e aumento da ADM de extensão de cotovelo, considera-se que exista uma tensão neural adversa no nervo mediano, possivelmente relacionada aos sintomas da paciente (Neste momento não vou discutir se essa restrição se deve à fáscia, para isso consulte o artigo que eu deixei traduzido e veja que existem outros sinais que indicam o envolvimento neural).
Não se esqueça de repetir o mesmo teste no braço contralateral. Se a resposta obtida for exatamente igual, mesmo com a reprodução de dor e limitação de ADM, então existirá a dúvida se esta seria uma resposta normal da paciente.
Quem quiser saber mais, existem várias monografias sobre mobilização neural disponíveis para download. Sugiro uma busca no google: "mobilização neural"*pdf, além de variações como "neurodinâmica", "tensão neural adversa", "teste de tensão"+"nervo mediano", sempre colocando um asterisco seguido de pdf (*pdf), pois assim o google te retorna arquivos pdf - as monografias são geralmente publicadas neste formato.
Quem quiser assistir ao teste, recomendo que acesse este link e assista ao vídeo desta manobra, muito melhor do que os que estão disponíveis no Youtube.
Hoje inicio um upgrade no blog. Vou começar a postar alguns artigos científicos em formato pdf dos meus arquivos pessoais. Como? Em uma conta do 4share. Tomei essa decisão após perceber que minha postagem kilométrica sobre mobilização neural deixava o acesso ao blog lento demais.
Desta forma, hoje vou deixar uma pequena resenha a respeito de mais um artigo sobre mobilização neural. Trata-se de um dos primeiros artigos do David Butler (à direita, nos ebooks de fisioterapia você pode fazer um download do livro dele - em inglês), publicado em 1989 no Australian Journal of Physiotherapy. Mais uma vez informo que se trata de um trabalho antigo, que na verdade é um resumo do livro, mas que pode ser útil principalmente para alguém que esteja fazendo uma monografia ou queira apenas aprender um pouco mais.
Tensão Mecânica Adversa no Sistema Nervoso: Um Modelo de Avaliação e Tratamento
Neste artigo as bases anatômicas do conceito de mobilização neural são explicadas, ao menos na forma em que eram interpretadas na época. A interpretação dos sinais e sintomas atribuídos à uma Tensão Neural Adversa (TNA) são explicados baseando-se principalmente na anatomia e na biomecânica. Algumas referências quanto à presença de mecanoceptores localizados no tecido conectivo do nervo são brevemente comentados, mas o nervi nervorum ainda não é formalmente citado. Hoje sabe-se que a TNA é um fenômeno neurofisiológico (vou falar sobre isso em outro post) mediado pelo nervi nervorum.
Na minha opinião Butler já tinha o nervi nervorum sob suspeita, mas ainda não tinha argumentos o suficiente para incriminá-lo. Eu suspeito disso devido à uma observação ainda no início do artigo, onde ele comenta o uso da expressão “tensão neural”, a qual o autor considera “anatomicamente inapropriada” pois segundo ele os tecidos conectivos são muito mais tensionados do que os elementos neurais.
Após a revisão anatômica, o autor descreve a anamnese e a avaliação física, enumerando alguns itens que podem sugerir uma TNA como fonte dos sintomas musculoesqueléticos em um paciente. Ele termina descrevendo as técnicas de tratamento direta e indireta. Aqui cabe uma observação: O método de tratamento é o mesmo ensinado nos cursos da Valéria Figueiredo (não, eu não ganho jabá pra falar deste curso), no entanto, existe uma outra “corrente de pensamento” (acho que posso descrever assim) que utiliza técnicas de mobilização e avaliação diferentes das descritas por Butler. Essa segunda corrente tem como principal expoente um fisioterapeuta chamado Michael Shacklock, que de vez em quando ministra cursos aqui no Brasil. Infelizmente ainda não pude fazer o curso, mas para quem quiser saber mais, ele tem um livro publicado no Brasil chamado “Neurodinâmica Clínica”. Já folheei o livro e me pareceu bastante interessante. (segundo o buscapé fica entre R$105,00 e R$125,00). Se por acaso algum leitor tiver feito os dois cursos peço encarecidamente que divida suas opiniões com o público deixando um comentário nesta postagem.
Pois bem, acho que é isso. Clique AQUI para baixar o artigo.
Até mais
Segue a tradução livre que eu fiz de um artigo de 1999 publicado na Manual Therapy sobre mobilização neural. Sei que é um post kilométrico mas optei por não excluir sequer uma linha pois são poucos os textos sobre mobilização neural em português. Pra quem não conhece o método considere este texto como uma apresentação, para aqueles já familiarizados, considerem esta traduçãocomo uma breve revisão.
DIVIRTAM-SE
DOR DO TRONCO NERVOSO: DIAGNÓSTICO FÍSICO E TRATAMENTO
T. M. Hall, R. L. Elvey
Private Practioner, Manual Concepts, Subiaco; Schoo
l of Physiotherapy, Courtin Uiversity, Australia
Resumo. O manejo da dor neuropática periférica ou da dor originária do tronco nervoso baseia-se em um cuidadoso diagnóstico diferencial. Em parte, a dor neurogênica tem sido atribuída tanto à uma atividade aumentada, quanto a um processamento anormal do input não-nociceptivo do nervi nervorum. Para que a dor neurogênica seja identificada como aspecto dominante de uma condição dolorosa, é preciso que hajam evidências, em todos os aspectos do procedimento de avaliação física, de um aumento da mecanosensibilidade em um tronco nervoso. Uma disfunção consistente pode ser identificada através de movimentos chave, tanto passivos quanto ativos, testes de provocação do tecido neural, assim como palpação do tronco nervoso. Se a condição vier a ser tratada através da terapia manual, uma causa local para a desordem de dor neurogênica também deve ser identificada. É apresentada uma abordagem de tratamento que já demonstrou ter eficácia no alívio da dor e restauração da função em desordens dolorosas cervicobraquiais onde existam evidências de envolvimento do tecido neural de acordo com o protocolo de exame de dor do tronco nervoso esboçado acima.
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Recentemente, tem havido um grande interesse no possível papel exercido pelo tecido neural nas desordens dolorosas. A possibilidade de que a dor possa ter uma origem neurogênica não é nova (Marshall 1883; Madison Taylor 1909) mas o desenvolvimento mais recente de técnicas de exame e tratamento pode ser atribuído a Elvey (1979) e Butler (1991). Seus trabalhos na formulação e descrição dos testes de tensão do plexo braquial e de tensão do membro superior levaram ao renascimento do interesse no tecido neural como fonte de dor. Contudo, a infeliz nomenclatura de teste de tensão do plexo braquial (Elvey 1979), e teste de tensão do membro superior (Butler 1991) associada com a tensão mecânica adversa do sistema nervoso (Butler 1989), levaram muitos fisioterapeutas à uma preocupação com a mecânica defeituosa do tecido neural.Nos últimos anos houve um crescimento na compreensão da fisiologia da dor e tem havido um maior interesse na área do envolvimento do tecido neural em desordens dolorosas (Greenign & Lynn 1998; Zusman 1998), particularmente através da perspectiva fisioterapêutica. Este conhecimento requer considerações cuidadosas no manejo de desordens do tecido neural e necessitou de uma mudança na compreensão do tratamento físico da dor (Butler 1998), particularmente no que diz respeito à dor neuropática (Elvey 1998).
O propósito deste artigo é apresentar um esquema de exame clínico necessário para a avaliação do envolvimento do tecido neural em desordens de dor e disfunção, juntamente com uma abordagem terapêutica, para os casos onde haja uma causa musculoesquelética reversível na desordem de dor neuropática.
Se você fez tudo certo, terá a sua colega sentada na bola ao final do manuseio (que dura mais ou menos 3 segundos). Se fez errado ela estará no chão rindo ou te xingando.
