Bruxinha do Bem! 
Amigos fisioterapeutas
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Para dvidir conhecimentos

Crioterapia e os protocolos "PRICE" e "RICE"

A crioterapia é utilizada há muito tempo para o tratamento de condições dolorosas. O edema localizado, secundário a lesão tecidual, é uma condição comumente encontrada após lesões traumáticas tais como entorses e contusões. A aplicação de gelo associada a elevação e compressão da região afetada são medidas simples e universalmente aceitas como forma de tratamento após uma lesão aguda.
A literatura de língua inglesa descreve 2 protocolos de tratamento: Os acrônimos RICE (arroz em inglês) e PRICE (preço em inglês). Estas siglas acabaram sendo adotadas em diversos países, inclusive o Brasil, para designar algumas condutas a serem seguidas em caso de lesões agudas.
Os protocolos PRICE e RICE tem basicamente o objetivo de minimizar o edema, aliviar a dor e permitir a recuperação o mais rapida possível.
Vale a pena lembrar que o edema pode ter uma causa inflamatória (trauma) que é a mais comum, mas também pode ter origem em causas mais complexas como complicações renais, cardíacas, hepáticas e infecciosas. O aparecimento injustificável de edema exige investigação médica imediata. Dito isso, volto ao assunto: na postagem de hoje tratarei dos protocolos de crioterapia utilizados na tratamento de lesões agudas: o protocolo PRICE e o protocolo RICE.

 


Para saber mais sobre edema:
Fisiopatologia do edema
Mecanismos envolvidos na formação de edemas
Para relembrar algumas noções de patologia

 



O Protocolo PRICE

P= Protection ( proteção )
Como os mais atentos devem ter percebido, a única coisa que diferencia os dois protocolos é a letra “P”. Eu gosto de pensar que o item proteção seria uma forma “repouso dinâmico”, uma vez que no mundo real ninguém fica em casa com o pé pro alto repousando devido a uma entorse de tornozelo (a menos que a lesão tenha sido realmente incapacitante). A área lesada deve ser protegida contra lesões adicionais pelo uso de órteses ou outros dispositivos para imobilização. No caso de uma lesão envolvendo os membros inferiores, recomenda-se o uso muletas para permitir marcha sem descarga de peso. Vale ressaltar que as órteses imobilizadoras não se limitam aos membros inferiores, existem modelos para membros superiores e coluna.


R= Rest (repouso ou restrição de atividade)
Uma estrutura lesada sem repouso e submetida a movimentos e sobrecargas desnecessárias terá seu processo de recuperação atrasado. A recomendação de repouso em uma lesão aguda é importante por dois motivos. Primeiro para proteger os tecidos moles afetados de uma lesão adicional. Segundo, o repouso permite que o corpo se recomponha de forma mais eficiente. No caso de um atleta, recomenda-se evitar treinos e atividades desportivas que envolvam o segmento afetado. Neste momento algumas pessoas devem estar se perguntando: mas quanto tempo deve durar este repouso? Bem, não existe resposta matemática para isso. O tempo de repouso necessário varia de acordo com a gravidade da lesão, mas a maioria das lesões menores necessita de um repouso de 24 a 48 horas, aproximadamente.

I= ICE (gelo)
Apesar de também causar anestesia, não estou falando da Smirnoff ! ! ! !
A aplicação de gelo após lesão aguda é uma medida universalmente aceita na prática clínica, apesar de não haver consenso na literatura científica quanto a modalidade ideal, a duração ou a frequência de aplicação do gelo. Os mecanismos de ação do gelo após lesão musculoesquelética ainda são um assunto controverso, mas de forma geral, podemos assumir que o gelo é capaz de diminuir a dor local por reduzir a condução nervosa, além disso, o resfriamento reduz o metabolismo local minimizando o grau de lesão celular secundária, influenciando assim a magnitude da resposta inflamatória. Esta resposta metabólica também está associada a redução do edema e dos espasmos musculares. Pois bem, dito isso nos resta o ponto mais importante: Qual a dosagem ideal? Neste ponto, eu baseio minha conduta em um trabalhopublicado em 2006 no British Journal of Sports Medicine e referenciado na base de dados PEDro (pontuação 7 de 10), no qual bolsas de gelo foram aplicadas em pacientes com entorse de tornozelo por 10 minutos. A bolsa era então removida, deixando o tornozelo repousar em temperatura ambiente por mais 10 minutos, e após este período, a bolsa era reaplicada por mais 10 minutos. Esta sequência era repetida a cada duas horas. O resultado do estudo foi bem interessante e demonstrou ser seguro e efetivo.
quem quiser baixar o artigo basta acessar este link


C= Compression (compressão)
A aplicação de faixas elásticas auxilia na drenagem do edema. O propósito da compressão é reduzir a quantidade de espaço disponível para o edema, limitando assim o inchaço. A compressão pode ser utilizada tanto para prevenir o aparecimento do edema (como no caso das grávidas), quando para auxiliar na sua reabsorção (como no caso da lesão traumática). Algumas pessoas sentem dor devido a compressão. Se o paciente queixar-se de dor, que está sentindo pulsar, ou se simplesmente sente que a bandagem está muito apertada, é prudente remover a bandagem e reaplicá-la de forma um pouco mais frouxa.

Quem quiser aprender mais, tem uns vídeos no youtube muito legais sobre como aplicar a bandagem. Para ver a relação basta acessar este link (vale a pena)



E = Elevation (elevação)
Está bem estabelecido que a elevação de um segmento facilita a drenagem venosa do membro. Em outras palavras: elevar o membro afetado reduz o edema. O efeito fisiológico e mecânico da elevação faz com que ocorra urna redução na pressão hidrostática capilar e também uma redução na pressão de filtração capilar. Esta drenagem é mais eficaz quando a área lesada é levantado acima do nível do coração. Ex: Se o paciente sofreu uma lesão em antebraço, deve deitar-se e apoiar o braço sobre travesseiros de modo que a região lesionada fique mais alta que o tórax. Já que estamos falando de elevação, vale lembrar que deve-se elevar o segmento e manter as grandes articulações em discreta flexão ou em extensão, caso contrário, pode-se gerar estase venosa e linfática conseqüência de drenagem reduzida. 

Alguns exercícios para prótese transfemural

Quando a aula de amputações é minstrada na faculdade, geralmente nos deparamos com a obrigação de memorizar aqueles nomes esquisitos como Chopart, Syme, Pirigoff, Boyd, etc. Esta decoreba é chatíssima, porém importante para quem pretende se especializar no tratamento de amputados. Mas a postagem de hoje não é sobre a mania de dar o próprio nome para o infortúnio alheio. Na verdade pretendo ir mais adiante e falar sobre alguns exercícios para amputados transfemurais.

Mas antes de continuar deixo um aviso aos navegantes:
[1]Esta postagem é direcionada a estudantes e profissionais que lidam com amputados
[2]Não prescrevo próteses,
[3]Não avalio e nem faço consultas pela internet,
[4]Estes exercícios pressupõem que o paciente está fisicamente apto para aatividade, com a prótese adequada, coto maturado e sem feridas.    
Dito isso, vamos voltar ao assunto:
 
As próteses de mebro inferior evoluíram muito nas últimas décadas. Os fabricantes oferecem próteses com componentes mais leves e duráveis, e mesmo que não sejam “top de linha”, a tecnologia empregada nas próteses é capaz de imitar com razoável sucesso o caminhar humano. Neste ponto é importante ressaltar que alguns exercícios simples podem ajudar a melhorar o equilíbrio e dar confiança para que o paciente faça a descarga de peso sobre a prótese. Uma maior confiança na prótese irá garantir um passo mais simétrico, com menor gasto energético e principalmente sem colocar tensão desnecessária sobre a coluna lombar.A postagem de hoje irá discutir algumas maneiras para melhorar o desempenho de próteses.
 
Exercício 1. Balanceio de um lado para o outro:
Este é um excelente exercício para ser feito tanto no ambulatório quanto em casa. No caso do atendimento ambulatorial utilize barras paralelas, se for prescrever este exercício para casa oriente o paciente a utilizar duas cadeiras como se fossem uma “mini barra paralela”, e realizando o exercício preferencialmente diante de um espelho de corpo inteiro (lembrando que tem de ser cadeiras estáveis para evitar acidentes!).
 
Pois bem: para pacientes iniciando a protetização, eu recomendo que você fique junto com o paciente na barra paralela, com as mão apoiadas na crista ilíaca do paciente. Oriente o paciente a descarregar o peso corporal alternadamente para a direita e para esquerda e quando estiver descarregando o peso sobre o lado da prótese, aplique uma força de modo a gerar maior pressão sobre a prótese. Este treinamento ajuda o paciente a se familiarizar com a prótese. Atenção para o sinal de trendlemburg. Fortalecimento de abdutores de quadril é importantíssimo e não pode ficar pra depois ! ! A progressão deste exercício é realizar a mesma atividade porém sem o apoio das mãos.
 
 
Exercício 2. Marcha lateral
Este exercício deve ser iniciado somente depois que você avaliar o equilíbrio do paciente e julgar que é possível realizar a tarefa sem risco de quedas. Você pode utilizar uma mesa comprida ou simplesmente pedir ao paciente para ficar de frente para uma parede e andar de lado ao longo do percurso. Dica importante: oriente o paciente a “apontar o umbigo para frente”, assim você evita torções da pelve e garante que os abdutores de quadril trabalhem melhor. E por falar em abdutores de quadril, lembrem-se de incluir alguns exercícios domiciliares de fortalecimento de glúteo médio e máximo!!!
 
Exercício 3.Equilíbrio em apoio monopodal:
Monopodal mais ou menos... Ok! Se você conseguiu progredir suas atividades até aqui, pode começar a exigir um pouco mais do membro residual. Que tal treinarequilíbrio em apoio monopodal? Por motivo de segurança inicie nas barras paralelas. Utilize um step ou um daqueles degraus que a gente usa para poder subir na maca. Peça para o paciente ficar como na figura abaixo.
Particularmente gosto de usar o degrau. Eu fico sentado no degrau mais alto e o paciente apoia a perna no degrau mais baixo, descarregando bastante peso sobre a prótese. Nesta posição minhas mãos ficam livres para corrigir torções, inclinações de tronco, inclinações excessivas da pelve e até aplicar força para desequilibrar pacientes que estejam em uma fase mais avançada. Aqui também é possível solicitar ao paciente que realize movimentos para a frente e para trás, alongando os flexores de quadril do membro residual.
 
 
Exercício 4 Rolando a bola
Este é legal. Com o paciente de pé, utilize uma bola (pode ser de tênis ou futebol, só não vá usar uma bola suiça 65!). Com a prótese apoiada no chão, peça ao paciente rolar a bola para frente, para os lados e em círculos. Peça ao paciente para sentir como os músculos do quadril trabalham. Alguns pacientes vão certamente tentar fazer embaixadinhas... este também é um bom exercício, porém preste atenção pois eu já percebi que a atenção fica tão focada na bola que eles esquecem de controlar o quadril do mebro residual e acabam fazendo um trendlemburg desnecessário.
 
Há muitos outros exercícios que podem e devem ser incorporados ao programa de protetização. Os elementos essenciais para maximizar o desempenho funcional de um amptado transfemural são:
 
• Desenvolver um bom equilíbrio sobre ambos os pés.
• Ensinar o paciente a usar os músculos do membro residual, isso minimiza o trendlemburg e garante uma marcha mais simétrica e suave.
• Continuar a fortalecer e alongar o membro residual
 

Exercícios para o tratamento da claudicação intermitente

 
Olá Fisionautas, 
Agora que passou o carnaval, o ano  de 2012 começou oficialmente !
Hoje deixo a tradução livre de mais um artigo da série LEAP (Linking Evidence and Practice- iLigando Evidência e Prática). Este trabalho foi publicado na revista Physical Therapy e quem quiser o original basta acessar este link >>>AQUI<<<<. a=""> 
Ah! Uma coisa importante: 
As informações desta postagem são a tradução de um artigo científico e são direcionadas a estudantes e profissionais da saúde.
Dito isso, vamos ao que interessa


INTRODUÇÃO
A Claudicação Intermitente (CI) é um sintoma da doença arterial periférica caracterizada por dor muscular no membro inferior desencadeada pela atividade física e alividada com o repouso. A dor se desenvolve como resultado do estreitamento do lumen arterial e consequente redução do fluxo sanguíneo. Pacientes com CI podem desenvolver limitações funcionais importantes e são mais propensos a apresentar aterosclerose sistêmica e estão em risco significantemente mais alto de evento cardíaco fatal.
 
Existem evidências favoráveis quanto ao uso de exercícios para o tratamento da CI. O guideline TASC II (Disponível para download no site https://www.tasc-2-pad.org/Client/EN/index.aspx?Composant=SSRubrique&IDBase=571&Methode=ClientFDetail&Ref=Downloadfulltextguidelines) recomenda um programa supervisionado de caminhadas. Segundo este guideline a velocidade e a intensidade da caminhada devem ser capazes de induzir a claudicação dentro de 3-5 minutos. A caminhada deve ser interrompida quando a dor for graduada em moderada (escore 2 de acordo com a escala subjetiva de dor para sintomas de claudicação; dá uma olhadinha na tabela abaixo) e o paciente deve repousar até a claudicação desaparecer. Após o repouso, o paciente deve reiniciar a caminhada até sentir novamente uma dor moderada. Este guideline recomenda ainda que o programa de caminhada deve começar com ciclos de exercício e repouso de até 30 minutos, podendo progredir até 60 minutos, 3 vezes por semana por 3 meses ou mais. Se o paciente for capaz de caminhar 10 minutos sem induzir dor moderada, a intensidade da caminhada pode ser aumentada.
 
Fonte: Silva e Nahas, 2002. Disponível para download em:https://portalrevistas.ucb.br/index.php/RBCM/article/viewFile/416/469

Os guidelines da American Heart Association e do American College of Cardiology (Disponível para download em: https://www.sirweb.org/clinical/cpg/PADExecSumm.pdf) recomendam os seguintes elementos-chave para um programa de exercícios:
  • Caminhada supervisionada em esteira ou pista em uma intensidade capaz de desencadear os sintomas de claudicação dentro de 3 a 5 minutos (escore de 1 na escala de dor relacionada a claudicação)
     
  • Caminhar até que a dor seja graduada em moderada (escore de 2 na escala de claudicação), seguida de repouso sentado ou mesmo de pé, até os sintomas desaparecerem
     
  • Repetir este exercício e ciclos de descanso por 35 minutos de caminhada intermitente.
     
  • Aumentar o programa de exercícios em 5 minutos por sessão até 50 minutos, 3 a 5 vezes por semana por um mínimo de 12 semanas.
     
De acordo com uma revisão da Cochrane publicada em 2000 (Abstract disponível => cliqueAQUI), indivíduos com CI que participaram de um programa de exercícios conseguiram caminhar percursos maiores sem sentir dor quando comparados a indivíduos que receberam placebo ou cuidados ususal. Uma busca atualizada da literatura foi realizada em 2008 por Watson et al (Abstract disponível =>  clique AQUI) e os achados do trabalho original da Cochrane foram confirmados.

MENSAGEM IMPORTANTE:

As evidências sugerem que programas de exercícios supervisionados são mais efetivos do que programas não supervisionados em aumentar a distância percorrida. Devem ser realizados em uma intensidade que desencadeie os sintomas (escore 1 na escala de dor em claudicação) em 3 a 5 minutos, interrompendo a caminhada se os sintomas se tornarem moderados (escore 2), repousando até os sintomas desaparecerem e então retornando a caminhar. O programa de exercícios deve ser de 30 a 60 minutos de exercício e descanso por sessão, de 3 a 5 vezes por semana , por no mínimo 3 meses.
 
Caso #6 Exercícios para Claudicação Intermitente
 
APRESENTAÇÃO DO CASO
O Sr. Phillips é um paciente de 61 anos, foi hospitalizado após apresentar episódio de pés frios. A angiotomogradia demonstrou uma oclusão de uma ponte (bypass) arterial prévia, e o Sr. Phillips foi tratado com imediata trombectomia do local e endarterectomia da artéria poplítea direita.
 
Acima o Sr. Phillips, momentos antes de dar entrada no hospital
 
Antes de atender o Sr. Phillips, a fisioterapeuta leu atentamente o prontuário com atenção especial a História Patológica Pregressa, a qual inclui Doença Arterial Coronariana (DAC), Infarto do Miocárdio (IM), além de fatores de risco para eventos cardíacos (hipertensão e hipercolesterolemia) e da medicação, a qual incluía beta bloqueadores. Na anamnese, a fisioterapeuta confirmou que o Sr. Phillips não sentiu angina desde o episódio de IM.
 
Utilisando guidelines de exercícios submáximos, o fisioterapeuta determinou que ele deveria interromper a atividade caso a frequência cardíaca do Sr. Phillip excedesse 85% de sua frequencia cardíaca máxima ou se sua  taxa de esforço percebido (TEP) exceder 14 . Pelo fato do Sr. Phillips estar recebendo uma dose ininterrupta de beta-bloqueadores, a fisioterapeuta optou por calcular a freqüência cardíaca máxima utilizando a fórmula: 164-0,7x(idade).
 
Em sua primeira caminhada supervisionada, o Sr. Phillips queixou-se de dor nas panturrilhas (esquerda mais intensa do que a direita) e parou de andar depois de 15 metros. Ele também se queixou de dor na região poplítea direita, mas este não era um fator limitante para a caminhada. O objetivo com o Sr. Phillips era andar 152 metros sem ter que parar. As respostas hemodinâmicas, incluindo freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), e TEP, foram monitoradas durante a atividade.
 
Como a fisioterapeuta aplica os resultados da revisão Cochrane ao Sr. Phillips?
A fisioterapeuta que atende o Sr. Phillips está ciente que um programa de caminhadas é benéfico para pacientes com DAC. Entretanto, sua dúvida é se o Sr. Phillips seria um bom candidato para um programa de exercícios supervisionados. Desta forma, usando o formato PICO (Paciente, Intervenção, Controle e Desfecho – para maiores informações sobre o PICO, clique AQUI), ela fez a seguinte pergunta clínica: Em um homem de 61 anos de idade, com trombectomia e endarterectomia de membros inferiores, um programa de exercícios supervisionados seria capaz de aumentar a distância caminhada ?
 
Ela realizou uma busca na literatura e determinou que a Revisão Sistemática de Bendermacher et al. forneceu informações relevantes para responder a sua pergunta. Apesar de 5 dos 8 estudos incluídos na Revisão Sistemática investigarem pacientes com CI estável sem cirurgia recente, a fisioterapeuta concluiu que isso não impediria a aplicação dos resultados ao caso do Sr. Phillips.
 
A cirurgia recente do Sr. Phillips não impediu ou limitou o exercício. Os estudos incluídos na revisão examinaram os efeitos de um programa de caminhada supervisionada, muitos deles de caminhada em esteira, em comparação com um programa de caminhada não supervisionada. O desfecho primário dos estudos era a distância máxima de caminhada, o qual também era o objetivo de Phillips. Com base na Revisão Sistemática, a fisioterapeuta recomendou um programa de caminhada supervisionada para o Sr. Phillips. No segundo dia pós-operatório, Phillips foi instruído quanto ao uso da Escala de Avaliação de Claudicação de Dor e foi capaz de andar 24 m em velocidade escolhida por ele mesmo em 68 segundos antes de sentir dor grau I, e mais 6 m em 12 segundos antes de sentir dor moderada. As resposta hemodinâmicas foram monitoradas, e os valores de interrupção não foram ultrapassados.
 
Importante notar que a resposta hemodinâmica não foi o fator limitante para o exercício e portanto a intensidade, tempo e tipo de prescrição de exercícios foram baseados na literatura que dá suporte ao uso de exercícios na CI (do contrário deveriam considerar a disfunção hemodinâmica). Nas sessões seguintes, a fisioterapeuta solicitou ao Sr. Phillips que diminuísse o ritmo de caminhada na tentativa de manter a caminhada por 3 a 5 minutos antes do início da dor moderada. Ciclos de exercício e descanso foram repetidos conforme tolerância, com uma meta de longo prazo de 30 minutos de caminhada. De acordo com os 2 guidelines para CI, a frequência de sessões deveria ser de 3 vezes por semana (TASC II) e de 2 a 5 vezes por semana (AHA / ACC). Com base na literatura para pacientes com CI e para pacientes com história de DAC, a fisioterapeuta recomendou que o Sr. Phillips caminhasse 5 vezes por semana.
 
Os resultados do atendimento do Sr. Phillips foram semelhantes aos descritos na Revisão Sistemática?
Nove dias após a cirurgia, o Sr. Phillips era capaz de deambular 41 m antes de iniciar a dor moderada. Ele foi capaz de alcançar esta distância com ciclos de exercício e descanso com duração de cerca de 4 minutos. No momento da alta hospitalar, o Sr. Phillips estava motivado para seguir seu programa de exercício supervisionado em acompanhamento ambulatorial. Ao final de 3 meses, o Sr. Phillips havia alcançado seu objetivo de andar 152 m (500 pés) sem parar. Ele continua a progredir o seu programa de caminhada com o objetivo de caminhar de forma intermitente por 45 minutos na maioria dos dias da semana.
 
O que pode ser aconselhado com base nos resultados dessas revisões sistemáticas?
As conclusões da revisão Cochrane por Bendermacher e cols. indicam que pacientes com CI se benefciam de um programa de exercícios supervisionados em termos de distância percorrida. Embora os pacientes com CI tenham muitas vezes co-morbidades que limitam a tolerância ao exercício, estas co-morbidades, muitas vezes não impedem a participação em um programa de exercício seguro e eficaz.
 
Fisioterapeutas devem prescrever um programa de exercícios individualizados considerando os objetivos do paciente, comorbidades e resposta ao exercício. Após a conclusão de um programa de caminhada supervisionada as estratégias para aumentar a longo prazo a participação num programa domiciliar de caminhada devem ser incorporados.
 
 
 

 

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Iniciativa GOLD Brasil

 
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um problema importante de saúde pública. Ela é a quarta causa principal de morbidade e mortalidade crônicas nos Estados Unidos e há previsão de que ela assuma a quinta posição em 2020 como uma doença de impacto global, de acordo com um estudo publicado pela Organização Mundial de Saúde/Banco Mundial. Contudo, a DPOC não recebe atenção adequada da comunidade de saúde e dos representantes do governo. Com tais preocupações em mente, um empenhado grupo de cientistas incentivou o Instituto Nacional Norte-Americano do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI) e a Organização Mundial da Saúde a formarem a Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD). Entre os importantes objetivos da Iniciativa GOLD estão o aumento do conhecimento sobre a DPOC e a ajuda a milhares de pessoas que sofrem dessa doença e morrem prematuramente por causa da DPOC e suas complicações.O link para a iniciativa GOLD Brasil foi gentilmente enviado pela Ana Carolina Cury, fisioterapeuta e colaboradora do blog. O site tem muitas informações legais, como documentos traduzidos para o português sobre alguns pontos importantes do manejo da DPOC. Destaque para o manual de espirometria e para as escalas de dispnéia. Destaque super especial para o guia de pacientes com DPOC, simples, explicativo e essencial para imprimir e oferecer aos pacientes.
Gostou? então acesse a página da GOLD Brasil emhttps://www.golddpoc.com.br/index.php
ou vá direto aos documentos em https://www.golddpoc.com.br/documentos.php

Bons estudos
 

 

Kinesio Tape e Linfedema pós mastectomia

 
Olá pessoal,
Após os conflitos armados entre polícia e traficantes aqui no Rio de Janeiro, finalmente me senti seguro para sair do meu Bunker subterrâneo e voltar a escrever no blog.
Mas deixando de lado os combates habituais da cidade maravilhosa, hoje vou postar alguns comentários sobre um artigo bastante interessante sobre Kinesio Tape.
Na verdade, trata-se de uma curiosidade. Nos últimos jogos olímpicos vimos muitos atletas utilizando a K-Tape, porém atletas são altamente motiváveis (e sugestionáveis) e nada exclui o efeito placebo nesta população (exatamente como no caso do power balance). Resolvi pesquisar no site PeDro o que existe em termos de pesquisas de alto nível utilizando Kinesio Tape. Irei comentar 4 artigos sobre K-tape. O de hoje é um ensaio clínico em pacientes com linfedema de Membro superior pós mastectomia, comparando dois protocolos de tratamento: No primeiro grupo utilizou-se atadura compressiva de baixa elasticidade enquanto que no segundo grupo utilizou-se a Kinesio-Tape. Em ambos os grupos, além da atadura e do K-tape, os pacientes receberam um protocolo de tratamento.
Deixo também o link para o download do artigo no final da postagem.

A propósito:
Não tenho o curso de K-tape e nem recebo jabá de nenhum curso ou empresa importadora das fitas K-tape (não que eu não aceite pagamento em espécie ou barras de ouro para este tipo de jabá).
Eu ficaria grato se alguém com experiência no uso da K-Tape ou no tratamento de linfedema deixasse comentários e opiniões a respeito.
Pois bem, vamos ao resumo, seguido de alguns comentários:

RESUMO

OBJETIVOS:
O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos do tratamento de Terapia Descongestiva Linfática (TDL) e Terapia Descongestiva Linfática-Modificada (TDL-m). A diferença entre as duas intervenções está no uso de Kinesio Tape ao invéz da atadura compressiva de baixa elasticidade padrão.
MATERIAIS E MÉTODOS:
Foi realizado um ensaio clínico randomizado envolvendo 41 pacientes com linfedema devido a câncer de mama unilateral. As pacientes foram aleatoriamente agrupadas no grupo TDL (atadura, N = 21) ou no grupo TDL-m (K-tape, N = 20). A diferença de tratamento entre os dois grupos reside justamente na substituição da atadura padrão pela bandagem tipo Kinesio Tape (K-Tape).
O protocolo de tratamento envolveu cuidados com a pele, drenagem linfática manual de 30 minutos, terapia de compressão pneumática de 1h de duração (40mmHg), e 20 min de exercícios terapêuticos, e a aplicação de atadura ou K-tape de acordo com o grupo de intervenção. Entre as variáveis de desfecho monitoradas, destacam-se o tamanho dos membros, sintomas relacionados com linfedema, qualidade de vida e aceitação dos doentes para o uso de atadura ou k-tape.
RESULTADOS PRINCIPAIS:
Não houve diferença significativa entre os dois grupos em todas as variáveis desfecho (P> 0,05) durante o período do estudo. A circunferência foi reduzida significativamente tanto no grupo atadura quanto K-tape. A aceitação da K-tape foi melhor do que a atadura, sendop que os benefícios referidos peo grupo K-tape incluem maior tempo de uso, menor dificuldade no uso e maior conforto e comodidade (P<0,05). br="">CONCLUSÕES:
Os resultados do estudo sugerem que K-Tape pode substituir o uso de Atadura compressiva de baixa elasticidade na TDL, e que poderia ser uma opção alternativa para o paciente com linfedema que não tenha se adaptado a atadura. Se o período de intervenção e acompanhamento for prolongado, pode-se chegar a uma conclusão diferente. Além disso, estes dois protocolos de tratamento são ineficientes e levam muito tempo para a aplicação. Um protocolo de tratamento mais eficiente é necessária para a prática clínica.

= = = = = = = = =

Algumas observações:

Os autores calcularam que seria preciso 228 pacientes em cada grupo para uma estatística adequada. Isso indica que os resultados devem ser avaliados com critério e que pra variar novos estudos precisam ser conduzidos, com maior número de pacientes e com um tempo de acompanhamento mais longo.

Foram acompanhados 11 sintomas neste estudo: Sensação de pele esticada, peso, dor, rigidez, dolorimento (soreness), desconforto, calor, sensação de peso, formigamento, fraqueza e dormência. Estes sintomas foram avaliados por meio da escala visual analógica (VAS) de 0 a 10 (0 = nenhum sintoma e 10 = pior possível).
Quatro dos 11 sintomas no grupo atadura (sensação de pele esticada, dor, desconforto e peso) e seis dos 11 sintomas no grupo K-Tape (sensação de pele esticada, dor, rigidez, desconforto, peso e formigamento) foram significativamente aliviados (P <0,05)>

A aceitação da K-tape foi melhor do que a atadura, e os pacientes relataram maior facilidade de uso e maior conforto e comodidade nas atividades diárias. No entanto, houve mais feridas no grupo K-tape. No entanto é preciso enfatizar que um tratamento que cause maior índice de feridas é potencialmente danoso a esta população e deve ser avaliado com bastante critério.
(Retirado o ponto da K-Tape)

Para baixar o artigo original em inglês Clique Aqui
É isso aí pessoal, se não houver mais nenhuma guerrilha urbana eu continuo postando nos próximos dias . . . Hasta La Vista

 

 

Fisioterapeutas no Haiti após o terremoto: Buscando um equilíbrio entre serviços humanitários e pesquisa

 
Esta é a tradução livre de trechos do editorial da revista physical therapy de julho de 2010. O autor do texto original chama-se Michel D. Landry. Ele é membro do Instituto de Reabilitação de Toronto (IRT), e trabalha em parceria com a fundação “Healing Hands for Haiti” (https://www.healinghandsforhaiti.org/) em uma unidade de reabilitação de lesões medulares sediada no Haiti para o tratamento dos sobreviventes do terremoto.


Fisioterapeutas no Haiti após o terremoto: Buscando um equilíbrio entre serviços humanitários e pesquisa


Em 12 de janeiro de 2010, um terremoto de 7,0 graus na escala Richter devastou a pequena nação caribenha do Haiti. Poucas horas após o evento um grande fluxo de ajuda humanitária começou a chegar a capital Porto Principe (Port-au-Prince), por via aérea, marítima e terrestre (através da República Dominicana). Seis meses após o evento, muitos dos detalhes ainda permanecem "preliminares", no entanto sabe-se que pelo menos 220.000 pessoas morreram, e apesar desta incrível contagem, acredita-se que as taxas de mortalidade seriam ainda maiores caso a comunidade internacional não respondesse tão rapidamente. Entre os profissionais que participaram do esforço global pelo Haiti haviam fisioterapeutas de todo o mundo.


MORTALIDADE REDUZIDA RESULTA EM MORBIDADE AUMENTADA
A missão principal das equipes era a de salvar vidas. No caso do Haiti, observou-se que taxas de mortalidade relativamente baixas geraram taxas de morbidade altas (ou seja: muitos sobreviventes sequelados). Estima-se em cerca de 300.000 o número de pessoas feridas durante o terremoto. Entre 2.000 a 4.000 pessoas sobreviveram com amputações, mais de 200 sobreviveram com lesões medulares, e milhares com fraturas. O fato é que o terremoto criou uma população de deficientes físicos. Mesmo antes do terremoto, o Haiti já era um ambiente bastante hostil para o deficiente, tanto no plano social quanto de uma perspectiva estrutural/arquitetônica. A destruição que este terremoto causou fez da acessibilidade e do alojamento para estas pessoas uma questão ainda mais crítica (Fig. 2). Esta demanda por reabilitação não pode ser ignorada. Desta forma, criou-se uma responsabilidade ética e moral da comunidade internacional para também prestar serviços de reabilitação adequados, de forma a garantir algum nível de qualidade de vida para estes indivíduos.

Antes do terremoto, por exemplo, haviam poucas pessoas no Haiti com TRM. Devido à baixa prevalência desta condição, poucos locais no Haiti atendiam lesados medulares. Além disso, os profissionais de saúde haitianos tinham pouca experiência com lesões tão complexas. Em comparação com os EUA, que iniciaram sua experiência em reabilitação de traumatismos medulares quando os soldados retornaram após a Segunda Guerra Mundial. Desta forma, os conhecimentos no tratamento das lesões medulares na América do Norte têm sido desenvolvidos ao longo dos últimos 65 anos, enquanto que no Haiti somente após janeiro de 2010.


NÓS PRECISAMENOS DE EQUILÍBRIO ENTRE OS SERVIÇOS HUMANITÁRIOS E PESQUISA 
Pode parecer prematuro sugerir a necessidade de pesquisas, dado que muito sofrimento ainda existe no país. No entanto, é preciso compreender melhor os efeitos do terremoto do Haiti. Há duas áreas principais de investigação científica que devem ser realizados neste contexto:
A primeira linha de investigação deveria explorar os tipos de lesões que ocorreram como resultado direto do terremoto. Por exemplo, identificar o perfil clínico das pessoas que sobreviveram ao terremoto e principalmente daquelas que sobreviveram com TRM proporcionaria importantes insights sobre a etiologia e o mecanismo das lesões que ocorrem em um desastre desse tipo. Baseados apenas em nossa experiência junto a HHA, suspeitamos que muitas dos sobreviventes com TRM são jovens (menos de 30 anos), possuem poucas co-morbidades, e apresentam lesões vertebrais nos segmentos tóracicos baixos ou lombares altos.
Acreditamos que poucos indivíduos com lesões cervicais sobreviveram, pois somente os menos graves poderiam resistir à morosidade do processo de triagem e posterior transferência entre as várias instalações em todo o Haiti. O perfil dos pacientes é provavelmente diferente daqueles vistos no Canadá ou nos Estados Unidos, estas características poderiam ser utilizadas no planejamento do socorro a futuras emergências desta natureza. Por exemplo: antes de iniciar a avaliação dos pacientes haiitianos com TRM, acreditávamos que os cuidados com as úlceras de pressão seriam uma área prioritária, porém observamos que as úlceras de pressão (em sua maioria na fase IV) estavam sendo bem administradas, enquanto faltavam cuidados em relação ao intestino e bexiga.
A segunda linha de investigação prioritária está relacionada ao planejamento de alta para as pessoas com deficiências graves. A ausência de familiares (muitos estão desaparecidos ou morreram no terremoto) e a destruição da infra-estrutura dificulta enormemente a alta destas pessoas (Fig. 3).
As ONGs envolvidas nos cuidados às pessoas com lesão medular estão estudando opções e estratégias que vão desde a alta destes pacientes para barracas, a construção de casas independentes e integradas em uma comunidade, ou a criação de grandes instalações que abrigariam grupos de pessoas com deficiência. Esta última opção é vista com reservas pois poderia levar a crer que "institucionalizar" estas pessoas em grandes centros seria um retrocesso ao movimento global de deficiência.
Dado que não há uma solução que seja ideal ou mesmo adequadas em todas as configurações, a avaliação empírica de cada uma dessas opções (e outras) poderia fornecer uma base de evidências para o planejamento futuro. 
De forma geral, as conseqüências do terremoto no Haiti podem gerar informações úteis e significativas, as quais poderão ser utilizadas não só para planejar o desenvolvimento futuro do Haiti, mas também para facilitar esse processo em outros países que venham a experimentar desastres naturais nos próximos anos. Em última análise, é nosso papel, como cidadãos globais, trabalhar na solidariedade com os haitianos, mas devemos também compartilhar as lições aprendidas para que possamos melhorar a resposta de emergência. Ao fazer isso, nós podemos buscar algum significado mais profundo para a tragédia no Haiti, honrar a enorme perda de vidas, e oferecer um tributo a todos que agora lutam para recuperar suas vidas enquanto vivem com deficiência.
 

 

Efeitos da cinta abdominal na função respiratória de tetraplégicos

 

Olá pessoal,
Hoje tenho um artigo muito especial para compartilhar. Trata-se de um estudo brasileiro publicado na revista physiotherapy em 2003 e que investigou os efeitos da cinta abdominal sobre a função respiratória de pacientes tetraplégicos na posição sentada e supina.
Este artigo é particularmente interessante porque ele demonstra que o apoio das vísceras abdominais pode ajudar a mecânica respiratória. Além das repercussões óbcias para pessoas com lesão medular alta, me parece razoável supor que podemos extrapolar os resultados deste estudo também para crianças com amiotrofia espinhal e hipotônicos em geral na tentativa de melhorar a eficiência da tosse.

Segue abaixo a tradução livre do resumo, introdução e discussão do trabalho. Quem quiser baixar o artigo original, basta clicar AQUI e quem souber o que é um "sniff test" por gentileza manifeste-se deixando um comentário ;p


EFEITO DE UMA CINTA ABDOMINAL SOBRE A EFICÁCIA DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS DE PACIENTES TETRAPLÉGICOS NA POSIÇÃO SENTADA E SUPINO

Effect of an abdominal binder on the efficacy of respiratory muscles in seated and supine tetraplegic patients’
AUTORES: Boaventura, C M, Gastaldi, A C, Silveira, J M, Santos, P R, Guimarães, R C and de Lima, L C .
Physiotherapy. 2003; 89, 5, 290-295


RESUMO:

A lesão medular alta provoca uma diminuição da função respiratória. O uso de cintas abdominais em pacientes tetraplégicos com paralisia dos músculos abdominais têm sido relatado como benéfico.
Dez pacientes com lesão medular cervical (C4 a C7) foram avaliados por um examinador "cego", por meio da medição da pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima e capacidade vital forçada com e sem a cinta abdominal nas posições supina e sentada em uma seqüência aleatória.
Os valores da pressão inspiratória máxima (-57,25 ± 17,68 cm de H2O), pressão expiratória máxima (24,35 ± 7,28 cm H2O) e capacidade vital forçada (2,35 ± 0,62 litros) foram inferiores ao esperado. Os valores da capacidade vital forçada foram maiores na posição supina do que sentada. A pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada apresentaram os valores mais altos na posição sentada quando a cinta abdominal foi utilizada.
Concluímos, portanto, que uma cinta abdominal melhora a eficácia dos músculos respiratórios por aumentar a pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada quando usado por pacientes tetraplégicos na posição sentada.


INTRODUÇÃO:
As lesões medulares causam alterações motoras e sensoriais, levando não só a dependência física, mas também a dependencia social, psicológica e profissional (Guttmann, 1981).
As lesões traumáticas da medula produzem paralisia dos músculos inervados ao nível da lesão e abaixo. Portanto, lesões altas da medula espinhal causam danos a toda a mecânica respiratória, resultando em alterações musculares e perda de volume e capacidades pulmonares (Mesard et al, 1978; Ledsome e Sharp, 1981; Umphred, 1994).
O declínio da função pulmonar já foi estudado por vários autores. Foram avaliados o Volume Pulmonar (volume de reserva expiratório, volume residual), a Capacidade Pulmonar (capacidade vital, capacidade vital forçada, capacidade pulmonar total) e a Pressão Respiratória (inspiratória máxima e pressão expiratória).
Foram observados uma diminuição no volume de reserva expiratório, capacidade vital, capacidade pulmonar total, pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima e um aumento no volume residual (Fugl-Meyer e Grimby, 1971; Forner, 1980; Ledsome e Sharp, 1981; Gounden, 1997; Loveridge et al, 1992; Lin et al, 1998; Fujiwara et al, 1999; Van Der Schans et al, 2000; Estenne et al, 2000).
A perda de volume pulmonar está associada com a perda da força muscular abdominal, e os benefícios de usar uma cinta abdominal em pacientes tetraplégicos para ajudar a respiração estão descritos na literatura. Alguns autores demonstram melhora da capacidade vital em determinadas posições e também melhora da pressão transdiafragmática no "sniff test" (Goldman et al, 1986; McCool et al, 1986). No entanto, outros estudos não mostram esses efeitos (Haas et al, 1965; Estenne et al, 1998; Maloney, 1979), e desta forma, o uso de cinta abdominal permanece controverso.
O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos da cinta abdominal sobre o desempenho dos músculos respiratórios e na capacidade vital forçada em pacientes tetraplégicos nas posições sentada e supina.

DISCUSSÃO
O presente trabalho avaliou os efeitos da cinta abdominal na musculatura respiratória e volumes e capacidades pulmonares, quando utilizada nas posições sentada e supina em pacientes com lesão medular (C4 a C7).
Quando as posições sentada e supina foram comparadas, os valores da capacidade vital forçada foram maiores na posição supina, sem demostrar melhora adicional quando a cinta era utilizada; e quando comparado o uso ou não-uso da cinta abdominal, a pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada foram maiores com o uso da cinta na posição sentada.
Embora hajam algumas controvérsias, estudos têm demmonstrado os benefícios do uso da cinta abdominal. Os parâmetros utilizados mostram um aumento da capacidade vital (Goldman, 1986), capacidade inspiratória (McCool, 1986) e da pressão transdiafragmática durante o "sniff test" na posição sentada e na supino elevada. Outra recomendação para o uso da cinta abdominal é a melhora da tosse (Celli et al, 1984; Goldman et al, 1986), entretanto, o estudo da Estenne et al (1998) mostra pequena melhora na efetividade da tosse em pacientes tetraplégicos.
Este é o primeiro trabalho que demonstra uma melhora na mecânica respiratória, com um aumento na eficiência dos músculos respiratórios e consequente aumento nos valores de pressão expiratória máxima e capacidade vital forçada com o uso da cinta abdominal na posição sentada, permitindo um melhor fluxo respiratório e melhora da tosse, uma vez que os valores de pressão expiratória máxima foram de 26,4 ± 7,3 cm H2O, que são maiores do que o necessário para iniciar a compressão dinâmica das vias aéreas.
Esta melhora na função pulmonar, no entanto, não apresentou nenhuma melhora nas medidas de pressão inspiratória com o uso da cinta em qualquer postura adotada, estando este achado, de acordo com estudos anteriores (Goldman et al, 1986; McCool et al, 1986; Gounden, 1997).
A maioria dos estudos foram realizados com um número pequeno de pacientes e uma grande variação no tempo decorrido desde a lesão. Isso também ocorre nesta pesquisa e pode contribuir pelos resultados variados observados na amostra.
Depois de usar a cinta, os pacientes foram questionados quanto a sensação durante a sua utilização. Eles relataram maior facilidade em respirar na posição sentada com o uso da cinta. Este tipo de relatos não foi encontrado na literatura. Quando questinados, todos os pacientes relataram facilidade em tosse com o uso da cinta abdominal.
Ao final da pesquisa e com estes resultados discretos, porém benéficos, cintas abdominais foram dadas aos pacientes para uso diário.
Um outro fato a ser considerado é a possível dependência de outras pessoas para a colocação das cintas, mas esta dificuldade também é encontrada no ato de se vestir, e elas podem ser colocados por outra pessoa da mesma forma como qualquer outra peça de vestuário. Alguns pacientes podem aprender a colocar a cinta por si só mesmos.
Relatos de desconforto, efeitos concomitantes, ou efeitos colaterais não foram observados nesta pesquisa, o que está de acordo com outros trabalhos, mostrando que o uso da cinta abdominal é seguro, bem como simples e barato.
Nesta pesquisa, foi demonstrado que as cintas abdominais possuem um efeito positivo sobre a função pulmonar de pacientes tetraplégicos. Elas geraram uma melhoria da capacidade vital forçada, da pressão expiratória máxima na posição sentada, o que sugere que pacientes tetraplégicos poderão beneficiar-se de seu uso, especialmente quando estiverem sentado. Estas cintas também devem ser consideradas em episódios de infecção ou desconforto e quando os pacientes tiverem dificuldade em tossir.

 

 

 

Reabilitação Pulmonar Após exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

 
A Biblioteca Cochrane é uma respeitada fonte de evidências relativas aos cuidados de saúde. As revisões sistemáticas da Cochrane são projetadas para facilitar as decisões de profissionais de saúde através de revisão e interpretação cuidadosas dos estudos publicados na literatura científica.

A revista Physical Therapy iniciou em janeiro de 2010 uma série de artigos que investiga temas de reabilitação baseando suas discussões e conclusões em evidências científicas. Esta proposta chama-se Linking Evidence and Practice, o que pode ser traduzido como Ligando Evidência e Prática. Esta é a tradução livre do primeiro artigo desta série, que aborda o caso clínico de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com agudização recente.
Este artigo é interessantíssimo, pois investiga como seria o raciocínio clínico envolvido na tomada de decisão de um tratamento de reabilitação baseado em evidência. Neste sentido, a pergunta que o artigo busca responder é: Este paciente deve realizar reabilitação pulmonar?

Reabilitação Pulmonar Após Exacerbação Aguda da DPOC.
Uma exacerbação da DPOC é definida como "um evento no curso natural da doença caracterizada por uma mudança na dispnéia habitual do paciente, na tosse e/ou produção de secreções, as quais são superiores às variações normais do dia-a-dia, que é de início agudo e pode justificar uma mudança na medicação de um paciente com DPOC". (para acessar a fonte, clique aqui)

A reabilitação pulmonar tem se mostrado eficaz em melhorar a capacidade de exercício, a função física e qualidade de vida e na redução da dispnéia e fadiga em pessoas com DPOC. Foi realizada uma revisão da Cochrane para determinar o efeito da reabilitação pulmonar em pacientes com exacerbação recente da DPOC. Nesta revisão, a intervenção de reabilitação pulmonar teve que incluir pelo menos algum tipo de treinamento físico iniciado dentro de 3 semanas após a crise. O desfecho primário de interesse foi internações posteriores. Os resultados secundários também foram examinados, como a mortalidade, qualidade de vida e capacidade de exercício. Os resultados da revisão são apresentadas na Tabela no final deste texto.

Como os programas de reabilitação pulmonar geralmente possuem um foco na educação do paciente, modificações no estilo de vida tais como aumento da atividade física, redução do tabagismo, e identificação dos primeiros sinais de infecção respiratória, caracterizam uma vantagem evidente em termos de auto-cuidados. Além disso, os pacientes que participam de um programa de reabilitação pulmonar têm um controle melhor em termos da utilização adequada de medicamentos e atenção aos sintomas importantes. No entanto,uma desvantagem encontrada nos pacientes que sofreram uma exacerbação aguda da DPOC é que eles podem apresentar a resistência física drasticamente reduzida, exigindo assim uma progressão mais lenta dos exercícios e de um processo de reabilitação mais longo antes de se obter melhorias clinicamente importantes. A compreensão dos benefícios e das limitações da reabilitação pulmonar após uma exacerbação aguda da DPOC é de máxima importância para a tomada de decisões clínicas.

Caso # 1: Evidencia Aplicada a um paciente com DPOC
A reabilitação pulmonar pode ajudar este paciente?
A Senhora Wilson é uma paciente de 64 anos, com uma história de 10 anos de DPOC que teve uma série de 3 exacerbações da DPOC em um período de 4 meses. Estas exacerbações exigiram intervenção médica, com prescrição de antibióticos e esteróides por via oral, mas não foi necessária hospitalização. Após a terceira exacerbação, a Sra. Wilson passou a queixar-se de dispnéia aos esforços moderados e não conseguiu executar o seu programa de exercícios domiciliares de costume. Seu volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi de 35% do nível previsto. As deficiências da Sra Wilson incluíram também uma capacidade de exercícios reduzida, com a distância percorrida no teste de caminhada de 6-minutos de 385m (previsto = 497m), ventilação prejudicada, com uma incapacidade de respirar adequadamente durante a atividade, além de redução da força muscular dos membros inferiores e troca gasosa prejudicada, apresentando dessaturação de 86% durante atividades físicas, mesmo com Oxigênio suplementar de 3 L / min. A aplicação do Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) resultou nas seguintes pontuações: Dispnéia = 13/35, Fadiga = 18/28, Função Emocional = 35/49 e autocontrole = 17/28. (O CRQ foi recentemente traduzido para o português. Para ler o trabalho de tradução e validação, clique aqui )
Os objetivos com a Sra Wilson foram: melhorar a tolerância a atividade, evitar novas exacerbações da DPOC, manter a saturação de oxigênio acima de 90%, e retornar ao trabalho.
 

Como os resultados da revisão sistemática Cochrane se aplicam à Sra. Wilson?
Com base na evidência da revisão sistemática citada neste artigo, a Sra. Wilson, seu médico e seu fisioterapeuta concordaram que ela seria uma boa candidata a um programa de reabilitação pulmonar ambulatorial. A Sra Wilson iniciou o tratamento ambulatorial de reabilitação pulmonar, o qual consistiu de sessões supervisionadas de atendimento em grupo, de 2 horas de duração, duas vezes por semana. O programa incluiu o treino de resistência e exercícios de fortalecimento e flexibilidade ao longo de um período de 18 semanas. O treino de subir escadas, coordenando a respiração foi incorporado de forma gradual ao programa. A Sra Wilson completou todos os exercícios com 3 L / min de oxigênio suplementar.

Quão bem os resultados da intervenção, da Sra. Wilson coincidem com aqueles sugeridos pela revisão sistemática? 
Ao final do período de 18 semanas, a distância percorrida no teste de 6 minutos aumentou para 442 m. Foi observada melhoria na pontuação do CRQ: Dispnéia = 20/35, Fadiga = 20/28, Função Emocional = 38/49 e Auto-Controle = 22/28. Além disso, todos os grupos musculares demonstraram melhora na força. A Sra Wilson alcançou seu objetivo de retornar ao trabalho em tempo parcial e reiniciar seu programa de exercícios domiciliares (caminhadas). Ela não precisou de hospitalização no período.
 

Você pode aplicar os resultados da revisão sistemática em seus próprios pacientes?
Os achados desta análise aplicam-se bem a pacientes com exacerbação aguda da DPOC. Os critérios de revisão permitiam a inclusão de estudos nos quais os pacientes que necessitaram de internação ou tratamento ambulatorial, porém, a revisão encontrou apenas estudos nos quais os participantes necessitaram de hospitalização durante a exacerbação. Lembrando que a Sra. Wilson não precisou de hospitalização para gerenciar sua exacerbação. A equipe de saúde considerou razoável extrapolar os resultados deste estudo ao caso da Sra. Wilson. Ela era, em todos os outros aspectos comparável aos participantes do estudo, e não havia razão que impedisse a generalização dos resultados para pacientes com exacerbações da DPOC tratados fora do hospital.
 

O que pode ser recomendado com base nos resultados desta revisão sistemática? 
Pacientes que se encaixam na descrição dos participantes conforme descrito na Tabela são susceptíveis de se beneficiarem de um programa de reabilitação pulmonar intra-hospitalar, ambulatorial, ou mesmo de um programa domiciliar, os quais devem incluir o treinamento de resistência (endurance), exercícios de fortalecimento e educação. Da mesma forma que os participantes dos estudos investigados e a Sra. Wilson, as pessoas engajadas em um programa de reabilitação pulmonar após exacerbação aguda irão provavelmente exibir melhorias clinicamente significativas em termos de qualidade de vida e capacidade de exercício. Finalmente, os pacientes em um programa de reabilitação pulmonar pode ter suas chances de re-internações e a probabilidade de morte reduzidas por um período de 3 meses a 4 anos.

 

Na imagem acima, temos a Sra Wilson toda serelepe, tirando onda de vovó gatinha

Tabela:
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Reabilitação Pulmonar da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): Resultados da Revisão Cochrane.
# Seis estudos randomizados controlados foram incluídos na revisão, com um total de 241 participantes recrutados após uma exacerbação aguda de
DPOC
# As médias de idade dos participantes incluídos no estudo ficou entre os 62 e 70 anos, e a média de gravidade da doença, medida pelo volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), foi entre 36% e 40% do nível previsto.
# A programação, duração e freqüência dos exercícios variou entre os estudos.
# Estudos compararam pacientes em programas de reabilitação pulmonar que incluíam pelo menos exercícios físicos com pacientes que recebiam cuidados convencionais na comunidade.
# Globalmente, os resultados favoreceram o grupo de intervenção de reabilitação pulmonar

Hospitalizações
Ao longo de 3 estudos, 57 pessoas em cada 100 no grupo controle tiveram internação hospitalar superior a 34 semanas, em comparação com 14 pessoas a cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Mortalidade
Ao longo de 3 estudos, 29 pessoas em cada 100 no grupo de controle morreram durante uma média de 107 semanas, em comparação com 10 em cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Qualidade de vida
AS pontuações do Chronic Respiratory Disease Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em todos os domínios (dispnéia, fadiga, função emocional e autocontrole ) nos dois estudos que avaliaram esta variável.
Os escores do St George's Respiratory Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em 2 dos 4 domínios (limitação de atividade e impacto) nos estudos avaliando esta variável.

Capacidade de exercício
A distância percorrida no teste de caminhada de Seis minutos favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 4 estudos que avaliaram esta variável (diferença média de 107m).
O escore no Shuttle-Walking Test favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 2 estudos que avaliaram esta variável

Os eventos adversos
Dois ensaios não relataram eventos adversos. Quatro ensaios não incluíram as declarações de evento adverso.

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Este mês na Manual Therapy - Mobilização Neural

 
Este mês na revista Manual Therapy foi publicado um trabalho muito interessante sobre a técnica de Mobilização Neural. O artigo tem o título: “Reliability, validity and diagnostic accuracy of palpation of the sciatic, tibial and common peroneal nerves in the examination of low back related leg pain”, que traduzindo seria algo como:
“Confiabilidade, validade e acurácia do diagnóstico de palpação do nervo ciático, tibial e fibular comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia.”

Trata-se de um trabalho que investigou se a palpação dos troncos nervosos (na forma que é preconizada nos cursos de mobilização neural) realmente seria capaz de identificar uma disfunção do nervi-nervorum. Neste artigo, a avaliação limitou-se ao Nervo Ciático, mas não vejo problema em extrapolar os resultados para os demais troncos nervosos.
Os resultados sugerem que achados positivos na palpação (dor e/ou desconforto) em mais de 2 pontos de palpação (nervo ciático, fibular ou tibial) são altamente sugestivos de que o paciente realmente tenha um processo de sensibilização do tecido neural.
Para maiores detalhes sobre disfunção do nervi-nervorum e sobre as técnicas de avaliação, releia os posts anteriores sobre mobilização neural.
Segue abaixo um breve resumo com os pontos principais deste artigo:

Confiabilidade, Validade e Acurácia do diagnóstico de palpação do Nervo Ciático, Tibial e Fibular Comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia

Introdução.
A presença de mecanosensibilidade do tecido neural (ou seja: a sensibilidade local sobre os troncos nervosos durante a palpação e dor em resposta a movimentos que alongam o nervo) é uma característica da dor de origem neural.
Em relação ao nervo Ciático, existem dois testes que se propõem a avaliar este fenômeno: o teste de elevação da perna retificada (EPR) e o teste Slump. A reprodução dos sintomas em resposta aos testes de EPR e Slump, os quais se intensificam pela dorsiflexão de tornozelo (manobras de diferenciação estrutural), é considerada como um fator na determinação da mecanosensibilidade do nervo ciático. A palpação dos troncos nervosos tem sido defendida como uma técnica de avaliação no exame das desordens de dor do tecido neural. Sob circunstâncias normais, troncos nervosos periféricos podem ser palpados sem gerar dor. Entretanto, se os troncos nervosos estiverem inflamados (ou sensibilizados), mesmo provocações mecânicas moderadas, como a palpação gentil, podem causar dor e respostas musculares.
Portanto, se o trato do nervo ciático estiver sensibilizado e uma resposta dolorosa for provocada pelos testes de EPR e Slump, então uma resposta dolorosa similar também pode ser gerada por uma palpação gentil sobre o nervo. Além disso, o aumento da sensibilidade da palpação do tronco nervoso pode ser manifestado pela redução do limiar de dor a pressão.

2. Métodos
Em estudos de acurácia diagnóstica, o teste sob avaliação é comparado a um padrão de referência. A palpação manual é o teste sob avaliação e, na ausência de um padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, os testes de EPR e Slump foram utilizados como padrão de referência.

2.1. pacientes
Critérios de inclusão: presença de dor na perna relacionada a lombalgia unilateral e idade entre 18-70 anos).
Critérios de exclusão: Sinais de patologia grave, histórico de cirurgia na coluna ou doença neurológica, incapazes de tolerar o processo de testes.

2.2. Procedimento
2.2.1. Palpação Manual

A palpação manual foi realizada de acordo com o procedimento padrão (Fig. 1) aplicando pressão suave em 3 locais: (1) Nervo Ciático, no ponto médio de uma linha traçada a partir da tuberosidade isquial até o grande trocantes do fêmur; (2) nervo tibial: No ponto médio da fossa poplítea; e o nervo fibular comum, em seu trajeto por trás da cabeça da fíbula.


 

Palpação do Ciático




 

Palpação do Tibial

Palpação do Fibular




Os nervos foram palpados bilateral e simultaneamente. Pacientes foram questionados quanto a dor e desconforto, e em caso positivo, em que lado.
Caso a dor ou desconforto fossem relatados bilateralmente, o paciente era questionado sobre qual lado era pior. Relato de dor ou desconforto no lado sintomático ou mais dor/ mais desconforto no lado sintomático comparado com o assintomático foi registrado como positivo. De outra forma, os achados eram registrados como negativos.

2.2.2. Palpação mecânica
Após a palpação manual, e realizada a palpação mecânica (Fig2), utilizando um algômetro digital. A pressão foi aplicada pelo examinador em uma faixa de 50 kPa/s. Os pacientes foram instruídos a pressionar um botão quando a sensação induzida pelo algômetro mudasse da sensação de pressão para a sensação de pressão e dor.
Para cada nervo foram realizadas 3 medições exatamente nos mesmos pontos da palpação manual dos 3 nervos. A avaliação do lado assintomático seguiu-se ao lado sintomático.


Palpação Mecânica om algômetro


2.2.3. Testes de EPR e Slump.
Os testes de EPR e Slump foram realizados em ambos os lados, por um segundo examinados (cego aos resultados dos testes de palpação mecânica e manual).


4. Discussão
Dor irradiada para a perna é um problema comum, afetando até 57% dos pacientes com dor lombar. Vinte e cinco indivíduos foram identificados como negativos em um ou ambos os testes de EPR e Slump. E, portanto, classificados como negativos para mecanosensibilização do nervo ciático. Nestes indivíduos, assume-se que a dor irradiada esteja sendo causada por algum outro motivo que não mecanossenssibilidade do nervo (identificar a causa da dor irradiada nestes casos foge ao objetivo deste trabalho).
A grande proporção de indivíduos com testes de EPR e slump positivos (20/45) reflete a importância de se saber identificar a mecanosesnssibilidade do tronco nervoso como fonte da dor irradiada.
A palpação do nervo ciático teve grande acurácia para identificar a mecanosensibilidade do nervo ciático, seguida da palpação do tibial e fibular comum (tabela7). Um achado negativo neste caso (sem pontos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição alvo (mecanosensibilidade do nervo ciático) pode ser descartada. Da mesma forma 3 de 3 pontos positivos de palpação tem baixa sensibilidade e alta especifidade. Um achado positivo nestes casos (3 pontos positivos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição esteja presente. Portanto a palpação dos 3 pontos é recomendável na avaliação de pacientes com dor irradiada. Se dois ou mais estiverem presentes, a condição pode estar presente.

Uma limitação deste estudo pode ser a ausência de padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, a resposta positiva ao EPR e Slump foram utilizados como referência Uma resposta positiva em apenas um dos dois testes pode ser um sinal de mecanosensibilidade. A definição neste estudo de que ambos os testes deveriam ser positivos pode ter aumentado a acurácia na identificação da mecanosensibilidade do ciático.
Embora os testes de EPR e slump possam ser testes de mecanosensibilidade ao “estiramento”, enquanto palpação possa ser um sinal de mecanosensibilidade à “pressão’, em estudos com modelos animais, tanto a sensibilidade à pressão quanto ao estiramento estavam presentes em casos de inflamação do tronco nervoso. Portanto o uso dos testes slump e EPR como padrão de referência se justifica.


5. Conclusão
Este estudo dá suporte ao uso da palpação dos nervos no exame clínico, com evidência de ótima confiabilidade e acurácia diagnóstica assim como validade para a palpação dos três nervos do membro inferior.
 
 
 
 
 

 

O Legado da Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva

 
Conforme as investigações sobre doenças críticas incorporam medidas funcionais e de qualidade de vida em estudos de longo prazo, mais informações sugerem a existência de seqüelas funcionais do tratamento em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Esta revisão destaca a literatura recente que investigou a qualidade de vida e a disfunção física após cuidados Intensivos. Estes estudos implicam claramente a disfunção do nervo e do músculo como contribuintes para as incapacidades relatadas.
Esta postagem é um resumo do artigo Legacy of intensive care unit-acquired weakness, publicado na Crit Care Med 2009; 37 [Suppl.]: S457-S461
 
INTRODUÇÃO
A Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (FAUTI) é uma das consequências mais importantes de um episódio de doença crítica. Informações recentes sugerem uma redução da capacidade de exercício e a diminuição na qualidade de vida (QV) estão presentes mesmo 5 anos após um episódio de internação na UTI.
A disfunção muscular pode começar poucas horas após o início da ventilação mecânica, o comprometimento muscular é agravado não só pela própria doença crítica, mas também pela atual cultura de sedação e imobilidade nas UTIs. Este artigo irá rever os dados sobre os resultados a longo prazo para FAUTI e incluem os seguintes items:
1) revisão da literatura que investigou a QV em sobreviventes de episódio de síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e de outras populações de pacientes de longa permanência na UTI como uma medida alternativa para a fraqueza muscular;
2) discussão da literatura sobre os desfechos funcionais após doença grave; e
3) Uma breve visão de uma abordagem dividida em fases para a reabilitação do paciente crítico.

Prejuízos na Qualidade de Vida como legado da FAUTI
Sempre houveram sinais na literatura de que a QV estaria comprometida em longo prazo nos sobreviventes de UTI, sendo muito mais relacionada a uma questão física do que por uma disfunção de órgãos. Com o passar do tempo tal observação veio a se tornar cada vez mais evidente.

Inúmeros trabalhos sobre função pulmonar na SARA foram publicados, mas praticamente nada sobre o estado funcional ou QV dos pacientes após um episódio de SARA. Em 1994, McHugh e seus colegas remediaram esta deficiência. Eles estudaram a função pulmonar e qualidade de vida após 1 ano de episódio de SARA para avaliar a relação entre a disfunção pulmonar e a incapacidade funcional. Esses autores encontraram que a pontuação do Sickness Impact Profile (medida genérica de QV) foi muito baixa na extubação, aumentou nos primeiros 3 meses, e em seguida, exibiu apenas uma ligeira melhoria após 1 ano. Quando QV foi avaliada através de um questionário Sickness Impact Profile- direcionado ao pulmão, apenas uma modesta proporção da disfunção dos pacientes pode ser atribuída aos problemas pulmonares. Assim, as queixas extrapulmonares pareciam ser as responsáveis pela deficiência residual destes pacientes.
McHugh LG, Milberg JA, Whitcomb ME, et al: Recovery of function in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:90–94
 
Em um estudo de coorte, foi avaliada a função pulmonar e a QV de 78 sobreviventes de SARA, sendo encontrada uma redução na QV em vários domínios do SF-36. Os autores foram capazes de demonstrar uma correlação significativa entre as alterações da função pulmonar observadas e a diminuição da QV para domínios que refletem a função física. No entanto, as alterações pulmonares observadas foram muito modestas e, provavelmente, não seriam as únicas responsáveis pelo comprometimento observado. Sendo mais sugestivo que a disfunção extrapulmonar tenha um papel muito mais importante sobre a QV.
Orme J Jr, Romney JS, Hopkins RO, et al: Pulmonary function and health-related quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:690–694

Resultados funcionais após doença crítica
Embora tenham havido muitos estudos publicados sobre a QV em pacientes com SARA e outros sobreviventes de doença grave prolongada, hexiste uma escassez de trabalhos ligando estes resultados a mensuração de exercícios ou de resultados funcionais.

Cooper e colaboradores realizaram um acompanhamento por 2 anos de 20 sobreviventes de SARA. Eles avaliaram o teste de caminhada de 6 min, e também administrado o questionário de QV (Chronic Respiratory Questionnaire), além de realização de testes de função pulmonar. Foi observado que os sobreviventes de SARA apresentaram reduções significativas na qualidade de vida e tolerância ao exercício físico semelhante ao relatado para os pacientes com doença crônica e que as alteração pulmonares presente nos testes de função não eram capazes de justificar este prejuízo na QV.
Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ, et al: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: Lack of effect of a ventilation strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med 1999; 27:2616–2621

Muitos pesquisadores têm documentado deficiências físicas e funcionais significativas em diversos grupos de sobreviventes de doença crítica. O que permanece incerto, porém, é se essas deficiências melhoram lentamente ao longo do tempo e o paciente recupera sua condição pré-mórbida, ou se as deficiências são irreversíveis e representam um legado duradouro da sua doença crítica. O Toronto SARA Outcomes Group, em colaboração com o Canadian Critical Care Trials Group, conduziram um estudo prospectivo, longitudinal, de coorte de sobreviventes de SARA entre 1998 e 2006 e incluiu pacientes relativamente jovens com lesões pulmonares muito graves e poucas co-morbidades. Este estudo buscou descrever os desfechos pulmonares, funcional, e os resultados de QV, e a utilização dos cuidados de saúde em sobreviventes de SARA ao longo de 5 anos após a alta da UTI.
Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al: One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348:683–693

No momento da alta da UTI, os pacientes haviam perdido, em média, quase 20% do peso inicial, sendo a maior parte de massa muscular magra. Os pacientes estavam extraordinariamente fracos, e como resultado, muitos não conseguiam ficar em pé, andar, ou até mesmo sentar em uma cadeira sem assistência. Esta fraqueza melhorou lentamente ao longo do tempo; 3 meses após a alta da UTI, os pacientes ainda relatavam fraqueza, mais nos músculos proximais do ombro e cintura pelvica. Fraqueza da extremidade inferior se refletiu em uma diminuição na distância percorrida em 6 minutos (49% do previsto) e também nos domínios aspecto físico (valor da mediana = 0) e da capacidade funcional (valor da mediana = 35) do questionário SF-36. Esta fraqueza persistiu até 1 ano. Neste ponto, os pacientes alcançaram 66% da sua distância prevista no teste de 6 minutos.

Aos 2 anos, esse mesmo grupo apresentou melhorias mínimas nos seus resultados funcionais, e a distância média percorrida em 6 minutos, neste ponto foi de 68% do previsto. Novamente, isso se refletiu na redução de medidas da QV física, especificamente, uma redução da capacidade o funcionamento físico (80% do previsto) e do aspecto físico (60% do previsto). Despesas pós-hospitalares até 2 anos foram dominados por gastos com re-internações hospitalares e de reabilitação. Neste contexto, a reabilitação foi amplamente indicada para pacientes com perda profunda e fraqueza muscular, como resultado do período de tratamento na UTI.
Cheung AM, Tansey CM, Tomlinson G, et al: Two-year outcomes, health care use, and costs of survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:538–544

Cinco anos após a alta da UTI os pacientes continuaram a se queixar de fraqueza e limitação funcional, apesar da constatação de que eles não estavam objetivamente fracos no exame físico. A mediana da distância percorrida em 6 minutos para sobreviventes de SARA (5 anos pós alta) foi de 436 metros (76% de uma população de controle pareada por idade e sexo). Mais da metade dos pacientes neste estudo comentou sobre a persistência da fraqueza muscular e limitação ao exercício mesmo após 5 anos e essa foi consistente com a redução observada na distância média percorrida em 6 minutos. Parece que FAUTI pode ser um importante contribuinte para os resultados de QV a longo prazo em sobreviventes de SARA.
Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al: Five-year pulmonary, functional and quality of life outcomes in ARDS survivors. Proc Am Thor Soc 2006; 3:A831d

Reabilitação e FAUTI
Programas de acompanhamento de reabilitação pós UTI têm sido descritos por vários pesquisadores. Há um grande interesse atualmente na reabilitação e treinamento muscular dentro do contexto da UTI, mas permanece incerto se estas intervenções precoces são capazes de melhorar os resultados funcional a longo prazo.

Uma estratégia de abordagem para a reabilitação do paciente crítico é descrito nas Figuras 1 e 2: A Figura 1 sugere que a reabilitação deve começar no momento da admissão na UTI e considerar a maneira como o paciente é ressuscitado, o grau de exposição a esteróides sistêmico e bloqueadores neuromusculares, assim como o grau de participação do paciente nos exercícios respiratórios. Além disso ele também considera importantes o controle da glicemia, a minimização da sedação e o reconhecimento e tratamento precoce do delírio. Finalmente, e juntamente com isso, a mobilidade precoce e reabilitação ativa devem ser incentivados na UTI durante e após a liberação da ventilação mecânica. Atualmente, existe um aumento dos trabalhos publicados sobre a segurança e a viabilidade da mobilização precoce na UTI.
Recentemente, um estudo randomizado, controlado de interrupção de sedação e terapia física e ocupacional precoce na doença crítica demonstrou encurtar a duração do delírio, aumentar o número de dias livres de ventilação mecânica, e melhorar os desfechos funcionais na alta hospitalar. Assim, uma combinação de várias intervenções precoces na UTI foi capaz de fazer uma mudança importante no início de resultados funcionais em sobreviventes de UTI.
Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: A randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874–1882



 


A Figura 2 ilustra um esquema possível para uma intervenção de reabilitação pós UTI que estabelece diferentes fases de recuperação pós-hospitalar e estágios de integração na comunidade. Estas fases incluem a enfermaria, a preparação para a alta, e a reintegração a comunidade, tanto inicial quanto tardiaA FAUTI parece ser uma condição onipresente nos sobreviventes de longa permanência na UTI e as provas para isto tem sido visto nos estudos de QV publicados ao longo dos anos. Porém, apenas recentemente estes dados incluíram medições a longo prazo. Neste sentido, o emprego da mobilização precoce parece melhorar os resultados funcionais no momento da alta.

O artigo original não possui conclusão, ele simplesmente termina sugerindo os esquemas acima como marcadores para futuras pesquisas. Quanto a mim, devo dizer que embarquei na onda do Rodrigo do blog Mobilidade Funcional: É preciso SIM mobilizar precocemente o paciente!!!
Não sou especialista em CTI, mas querendo ou não, sou formador de opinião, e pelo que li neste artigo e em outros que tive acesso, a preocupação em relação a funcionalidade pós-alta destes pacientes me parece um tema que dentro em breve estará ocupando seu lugar nos congressos, livros e na rotina dos colegas intensivistas.

É isso aê, uma postagem kilométrica.... mas que vale cada palavra
Hasta la Vista

 

 

 

Mobilização Neural

 
Segue a tradução livre que eu fiz de um artigo de 1999 publicado na Manual Therapy sobre mobilização neural. Sei que é um post kilométrico mas optei por não excluir sequer uma linha pois são poucos os textos sobre mobilização neural em português. Pra quem não conhece o método considere este texto como uma apresentação, para aqueles já familiarizados, considerem esta traduçãocomo uma breve revisão.

DIVIRTAM-SE

DOR DO TRONCO NERVOSO: DIAGNÓSTICO FÍSICO E TRATAMENTO

 

T. M. Hall, R. L. Elvey

Private Practioner, Manual Concepts, Subiaco; Schoo

l of Physiotherapy, Courtin Uiversity, Australia

 

Resumo. O manejo da dor neuropática periférica ou da dor originária do tronco nervoso baseia-se em um cuidadoso diagnóstico diferencial. Em parte, a dor neurogênica tem sido atribuída tanto à uma atividade aumentada, quanto a um processamento anormal do input não-nociceptivo do nervi nervorum. Para que a dor neurogênica seja identificada como aspecto dominante de uma condição dolorosa, é preciso que hajam evidências, em todos os aspectos do procedimento de avaliação física, de um aumento da mecanosensibilidade em um tronco nervoso. Uma disfunção consistente pode ser identificada através de movimentos chave, tanto passivos quanto ativos, testes de provocação do tecido neural, assim como palpação do tronco nervoso. Se a condição vier a ser tratada através da terapia manual, uma causa local para a desordem de dor neurogênica também deve ser identificada. É apresentada uma abordagem de tratamento que já demonstrou ter eficácia no alívio da dor e restauração da função em desordens dolorosas cervicobraquiais onde existam evidências de envolvimento do tecido neural de acordo com o protocolo de exame de dor do tronco nervoso esboçado acima.

 

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Recentemente, tem havido um grande interesse no possível papel exercido pelo tecido neural nas desordens dolorosas. A possibilidade de que a dor possa ter uma origem neurogênica não é nova (Marshall 1883; Madison Taylor 1909) mas o desenvolvimento mais recente de técnicas de exame e tratamento pode ser atribuído a Elvey (1979) e Butler (1991). Seus trabalhos na formulação e descrição dos testes de tensão do plexo braquial e de tensão do membro superior levaram ao renascimento do interesse no tecido neural como fonte de dor. Contudo, a infeliz nomenclatura de teste de tensão do plexo braquial (Elvey 1979), e teste de tensão do membro superior (Butler 1991) associada com a tensão mecânica adversa do sistema nervoso (Butler 1989), levaram muitos fisioterapeutas à uma preocupação com a mecânica defeituosa do tecido neural.Nos últimos anos houve um crescimento na compreensão da fisiologia da dor e tem havido um maior interesse na área do envolvimento do tecido neural em desordens dolorosas (Greenign & Lynn 1998; Zusman 1998), particularmente através da perspectiva fisioterapêutica. Este conhecimento requer considerações cuidadosas no manejo de desordens do tecido neural e necessitou de uma mudança na compreensão do tratamento físico da dor (Butler 1998), particularmente no que diz respeito à dor neuropática (Elvey 1998).

 

O propósito deste artigo é apresentar um esquema de exame clínico necessário para a avaliação do envolvimento do tecido neural em desordens de dor e disfunção, juntamente com uma abordagem terapêutica, para os casos onde haja uma causa musculoesquelética reversível na desordem de dor neuropática.

 

A Fisioterapia Pode Ajudar Pessoas com Ataxia de Friedreich

 
IMPORTANTE:
Esta é uma postagem direcionada a estudantes e profissionais da área de saúde. Não prescrevo exercícios e não faço consultas pela internet.



 
 
INTRODUÇÃO

A Ataxia de Friedreich (AF) é uma doença neurodegenerativa autossômica recessiva caracterizada por sintomas cardíacos, musculares e metabólicos, causados pela degeneração de estruturas no cerebelo e da medula espinal.

Diagnóstico clínico da Ataxia de Friedreich
A testagem genética é capaz de identificar a AF. Porém, por motivos financeiros óbvios, não se realiza o exame genético em todos os pacientes.
O início dos sintomas geralmente começa entre as idades de 5 e 15, mas são geralmente referido pela primeira vez na adolescência. A maioria dos pacientes torna-se dependente de cadeira de rodas pela segunda ou terceira década de vida. Além dos sinais típicos de lesões cerebelares (marcha atáxica, déficit de equilíbrio, dismetria, disartria, disfagia e nistagmo), as manifestações clínicas incluem também a diminuição da sensação de toque leve, da propriocepção e da sensação vibratória, fraqueza progressiva dos braços e pernas, pés cavos, cifoescoliose, além de atrofia óptica (25% dos casos), perda de audição (cerca de 10% dos doentes), diabetes em 10% dos indivíduos afetados) e cardiomiopatia (dois terços dos doentes). A cardiomiopatia e a diabetes são, geralmente, as causas de morte, mas também uma pneumonia provocada pela disfagia, pode encurtar o tempo de vida destes pacientes [1]

TRATAMENTO
Não há cura para a AF. Os sintomas e as complicações que acompanham podem ser tratados para ajudar o paciente a manter a qualidade de vida tanto quanto possível. Como em tantas outras doenças, o tratamento adequado deve envolver uma equipe multidisciplinar composta por Médicos, Terapeutas Ocupacionais, Fonoaudiólogas, Psicólogos e Fisioterapeutas.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:

OBJETIVOS
As metas gerais da fisioterapia são potencializar ao máximo a função e minimizar a incapacidade, deformidades e dor. Outro objetivo primário nestes pacientes é prolongar as habilidades de locomoção (aqui incluem-se tanto a marcha quanto a capacidade de “tocar” a cadeira de rodas). As principais responsabilidades do fisioterapeuta são ensinar ao paciente um programa de exercícios domiciliares abrangentes para complementar a fisioterapia ambulatorial.

AVALIAÇÃO
O paciente com AF vai precisar de uma avaliação completa e minuciosa por parte do fisioterapeuta. A avaliação deve incluir a avaliação da marcha, força, flexibilidade, amplitude de movimento, equilíbrio, coordenação, alinhamento da coluna, postura, estado funcional, resistência a fadiga, e necessidade de dispositivos auxiliares da marcha. Testes clínicos de avaliação da marcha e do equilíbrio podem ser úteis nas fases iniciais, quando o paciente ainda é capaz de realizar as trocas posturais e deambular de forma independente.

O TREINO DE MARCHA
O treino de marcha é um componente chave do plano de tratamento. O padrão de marcha na AF é caracterizado por uma marcha insegura, com passos desordenados, base de sustentação aumentada (pernas afastadas), balançando em exagero os braços e pernas, elevação demasiada das pernas e batida brusca do calcanhar contra o solo (marcha tabética, também chamada marcha calcaneante ou talonante). A batida dos pés contra o solo é proposital. O paciente causa este impacto como forma de gerar algum input proprioceptivo, e assim saber se o pé já encontrou o solo. E justamente por esta falta de input proprioceptivo, o paciente também costuma caminhar olhando para o solo, de forma a regularizar os movimentos incoordenados dos membros inferiores através do controle visual.
A denominação científica, e clinicamente mais adequada, para este padrão de marcha é “marcha atáxica da síndrome radiculocordonal posterior” (ataxia sensitiva).
Neste ponto é fundamental ter em mente que devido a perda da propriocepção, é necessário instruir o paciente a prestar atenção a seus pés enquanto caminha para melhorar a aterrisagem do pé ao final da fase de balanço.

Pacientes com AF perdem a capacidade de deambulação dentro de oito a 10 anos do início dos sintomas [2] Mesmo quando o paciente precisar de cadeira de rodas para a locomoção, a importância da marcha em casa e do ortostatismo para a descarga de peso sobre os membros inferiores devem ser enfatizadas pelos fisioterapeutas.

Exercícios de fortalecimento
Nos exercícios de fortalecimento, o paciente não deve ser levado a exaustão. Deve ser dada preferência a exercícios com poucas repetições, carga baixa e períodos de descanso entre as séries. O fortalecimento dos músculos das cinturas pélvica e escapular é importante para manter a postura e o uso funcional dos membros. Exercícios de fortalecimento do tronco podem ser úteis para minimizar a escoliose. Exercícios de PNF são recomendados para pacientes atáxicos. Neste caso, a estabilização rítmica pode ser utilizada para promover a estabilização do tronco com o paciente em prono sobre os cotovelos, na posição quadrúpede, ou de pé [3].

Exercícios de alongamento
Alongamento do tríceps sural e do arco do pé são importantes para pacientes com AF, devido a presença do pé cavo [3], o alongamento da musculatura de tronco é benéfico para o encurtamento muscular associado a escoliose. Em pacientes cadeirantes, os tendões flexores do quadril e joelho não podem ser esquecidos.

Exercícios de Coordenação
Ao instruir o paciente em exercícios de coordenação, é importante instruí-los a "observar" o movimento durante a realização do exercício. Às vezes, um espelho pode ser útil durante a execução destes exercícios. Os exercícios de coordenação não precisam se limitar aos exercícios de Frenkel, e podem (e devem) incluir atividades do dia a dia do paciente tais como cozinhar, fazer artesanato, escrever ou mesmo dançar, com instruções para que o paciente permaneça observando as atividades.

Exercícios de Equilíbrio
Devido a ataxia, os pacientes podem relatar quedas frequentes. Os exercícios de equilíbrio podem ajudar com a melhoria ou manutenção do equilíbrio de pé, durante a marcha e ao se movimentar. Instrua o paciente a fazer esses exercícios na frente de um espelho ou manter os olhos sobre um objeto parado (referencial) durante as atividades terapêuticas.

Condicionamento
Condicionamento cardiovascular deve ser enfatizado para o paciente com AF. Exercícios moderados geralmente não são contra-indicados desde que não haja disfunção cardíaca. [3] Exercícios em uma bicicleta estacionária podem ser realizados desde que o paciente consiga se manter estável durante o exercício. A Natação ou exercícios aquáticos também são benéficos.

Necessidades de equipamentos
Dispositivos auxiliares da marcha são úteis para compensar a perda de coordenação e força. No caso, as órteses, aparelhos de apoio e cadeiras de rodas podem ser recomendados para auxiliar com a deambulação e mobilidade.

CONCLUSÃO
Antes de estabelecer o plano de tratamento para um paciente com Ataxia de Friedreich, o fisioterapeuta deve fazer seu dever de casa, e de posse das principais dificuldades enfrentadas por estes pacientes realizar uma avaliação minuciosa incluindo queixas subjetivas, capacidade funcional, postura, força muscular, amplitude de movimento, flexibilidade muscular, coordenação, mobilidade, marcha, resistência e resposta cardiovascular à atividade.

Estabelecer um programa de exercícios é de extrema importância para esta população de pacientes. Um programa de exercícios para ser realizado em casa contribui para a sensação de bem-estar do paciente. Não se esqueça de realizar reavaliações periódicas para a modificação e atualização do programa de exercícios domiciliares. Devido à natureza progressiva da doença, os ganhos de força ou de coordenação não são esperados, mas como já dito anteriormente, o objetivo maior de nossa intervenção é prolongar a função e assim garantir uma maior qualidade de vida [3]

REFERÊNCIAS
[1] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=friedreich)
[2] Muscular Dystrophy Association. (2006). Friedreich's Ataxia Fact Sheet. Retrieved from the World Wide Web: www.mda.org.au/specific/mdafa.html
[3]Blattner, K. (1988). Friedreich's Ataxia: A suggested physical therapy regimen. Clinical Management, 8(4), 14-15, 30.
 

 

O ângulo de Cobb

 
O ângulo de Cobb é amplamente utilizado para quantificar e monitorar a progressão da escoliose. Além disso, trata-se de um assunto recorrente em provas de concursos. Por isso resolvi abordar este tema no post de hoje, mas antes um comunicado importante:


Quem foi Cobb afinal ? 
O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948 [1]. Neste paper foi descrito o método utilizado por ele para medir o chamado "ângulo da curva" em Raios-X. Dr Cobb acreditava que esta era a melhor forma de medir as curvas de escoliose e creio que muitos concordaram com ele pois ainda hoje é um método amplamente utilizado.


Qual o significado do ângulo de Cobb
O ângulo de Cobb é uma medida mundialmente utilizada para quantificar a angulação frontal da escoliose em uma radiografia de incidência A-P. A tomada de decisão em relação ao tratamento baseia-se no grau e na progressão da curvatura da escoliose, sendo que a gravidade da escoliose é diretamente proporcional à angulação da curva. 
Sua classificação é feita da seguinte maneira:

- As escolioses menores de 10º são consideradas normais e não requerem tratamento (Calma, antes que alguém resolva me enforcar em praça pública preciso esclarecer que esta é uma classificação médica).
- Escoliose leve: menos de 20º. 
- Escoliose moderada: de 20 a 40º.
- Escoliose grave: de 40 a 50º ou mais.

É importante ter em mente que o ângulo de Cobb possui significativas limitações, tais como o fato de não avaliar adequadamente a rotação vertebral pois mede a curva em apenas um plano (duas dimensões). Nesse sentido, podemos considerar que este método é falho em avaliar uma deformidade que na realidade é tridimensional.
Uma outra fonte de erro seria a escolha de vértebras diferentes como referência para a mensuração do ângulo. Ex: Um profissional pode considerar a vértebra T11 como referencial inferior (veja abaixo como mensurar o ângulo) enquanto outro pode considerar T10. Na verdade, esta diferença pode resultar em uma pequena discrepância no resultado numérico provavelmente sem maiores repercussões, pois ninguém indicará colete ou cirurgia se o paciente não tiver pelo menos uma curvatura consideravel.
A mensuração da curvatura pode também variar discretamente entre uma radiografia e outra devido a fatores como: Se o paciente estava mais ou menos ereto durante a radiografia. Neste ponto fatores como fadiga muscular podem representar fatores de erro. 
Além disso, estudos demonstraram variabilidade nas mensurações inter e intraobservadores, e várias fontes de erro, sendo esta margem de erro estimada entre 2,8 ° e 10 ° [Referências 2,3,4]. No entanto, considerando todos estes viezes, nenhum outro método é capaz de substituir completamente o método de Cobb, considerando a relação entre praticidade e a confiabilidade dos resultados ainda é o método de escolha para avaliação da escoliose.


Mensurando o ângulo de Cobb
Antes de iniciarmos, vale a pena relembrar que a nomenclatura de uma escoliose é definida pela convexidade da curva. Supondo que a imagem abaixo seja de uma radiografia A-P, então se trata de uma escoliose com convexidade à direita, ou em outras palavras: Uma escoliose destro-convexa.Não se lembra, ou tem dificuldade em definir côncavo e convexo?
Veja se o macete abaixo ajuda

"Imagine um prato de arroz, feijão e farofa de ovo, tudo isso junto e misturado. Agora imagine que você vai saborear esta iguaria usando nada além de uma colher. O lado que você usa para comer, ou melhor dizendo: o lado que você usar pra cavar a comida é chamada face côncava (côn-cavar), já o lado da colher que você não usa é chamado de face convexa."
Fácil, né?

Agora voltando ao assunto:
O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.
Agora vamos fazer isso passo a passo:

#1 - Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.
#2 - Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais mais inclinada em relação ao plano horizontal.
#3 - Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS
#4 - Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI
#5 - Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.

Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.
Fonte:https://www.ronaldfisio.hpg.ig.com.br/saude/10/index_int_2.html
Tenha em mente que a mensuração do ângulo de Cobb não é uma ciência exata, estando sucetível ao erro humano. Na tentativa de reduzir a margem de erro é essencial que o avaliador registre não só o ângulo, mas também quais vértebras foram utilizadas como referencial superior e inferior da curva, para que em avaliações subsequentes a comparação da ângulação seja válida.

 

A figura abaixo é um outro exemplo legal de mesnuração do ângulo de CobbNa figura acima existe escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.
Espero que estas informações tenham sido úteis.
... e que a Força esteja com vocês.
 
 
REFERÊNCIAS:
[1] Outline for the study of scoliosis. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons.(AAOS) Vol. 5, p. 261-75. 1948.
[2] Shea KG, Stevens PM, Nelson M, Smith JT, Masters KS, Yandow S. A comparison of manual versus computer-assisted radiographic measurement: Intraobserver measurement variability for Cobb angles. Spine. 1998; 23:551-555.
[3] Facanha-Filho FAM, Winter RB, Lonstein JE, et al. Measurement accuracy in congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83:42-45. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, [4] Cowie GH. Measurement of the Cobb angle radiographs of patients who have scoliosis: Evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:320-327.

Links:
https://www.e-radiography.net/radpath/c/cobbs-angle.htm
https://www.clinicadeckers.com.br/html/orientacoes/ortopedia/084_escoliose.html
https://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/escoliose/alteracoes_angulares.htm
 

 

Reflexos Primitivos - nível bulbar

 
Em homenagem ao dia das crianças, hoje vou falar um pouco sobre os reflexos primitivos, também conhecidos como reflexos arcaicos. Para falar deles neste blog, decidi dividi-los de acordo com o nível do SNC em que eles se integram. Resolvi começar pelos bulbares (depois eu falo dos espinhais - são meio chatos...).

REFLEXOS 
Reflexos podem ser definidos como reações involuntárias em resposta a um estímulo externo e consistem nas primeiras formas de movimento humano. Nos primeiros meses de vida, a presença, a intensidade e a simetria destes reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do SNC e para detectar anormalidades periféricas, como alterações músculo-esqueléticas congênitas ou lesões nervosas.
É fundamental saber que os reflexos primitivos tendem a desaparecer ou a se modificar no decorrer do processo de amadurecimento do SNC. Para o fisioterapeuta que trabalha com pediatria é essencial não apenas identificar os reflexos primitivos, mas também, e principalmente, conhecer as repercussões funcionais da persistência e da exacerbação destes reflexos.
Existe um site com vídeos sobre avaliação em neuropediatria da Universidade de Utahque vale a pena serem assistidos, pois mostram a testagem em crianças.


 
OS REFLEXOS PRIMITIVOS BULBARES


 


Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA).


Este reflexo, também conhecido como reflexo do esgrimista ou reflexo do espadachim, é mediado pela estimulação proprioceptiva dos músculos do pescoço em resposta a um movimento ativo ou passivo de rotação lateral da cabeça.
Presença: do nascimento aos 4 meses (alguns autores afirmam que emerge aos 2 meses), pode ser testado com a criança em supino.
Testagem: Para testar este reflexo, o examinador deve girar suavemente a cabeça do paciente para um dos lados ou simplesmente utilizar algo que chame a atenção da criança (ex: chocalho ou lanterna) de modo a estimular a rotação ativa. Ao girar a cabeça para um dos lados, ocorre uma modificação suave no tônus do recém-nascido. O braço e perna do lado facial se estendem - aumento do tônus estensor - enquanto os braços e pernas do lado occipital fletem - aumento do tônus flexor. Não podemos esquecer que o tônus do tronco também se modifica.

O mais importante em relação a este reflexo é saber que uma criança normal deve ser capaz de vencer este reflexo e ser cpaz de sair da postura sem dificuldades. Caso a criança esteja fixada ou seja: não consiga se mover, ficando "presa" na postura do esgrimista, então este é um forte indício de disfunção neuromotora. De fato, se o RTCA permanecer fixado, impedirá algumas aquisições importantes como a noção de simetria corporal, por exemplo, pois irá dificultar enormemente o encontro das mãos na linha média, influenciando negativamente as coordenações visocefálica e oculomanual.Olha ai em cima o RTCA. Se preferir, clique AQUI para assistir a um vídeo demonstrando o RTCA em uma criança sem disfunção neuromotora (o vídeo demora um pouquinho pra carregar).
A persistência do RTCA como vista nos neuropatas, interfere com:
- a alimentação
- o acompanhamento visual
- o uso bimanual
- o rolar
- o engatinhar
Além disso, em alguns casos, pode predispor a deformidades como: escoliose, luxação e subluxação do quadril

 
Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS)


Este reflexo também é uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço, sendo comum em crianças com lesões cerebrais e pouco encontrado em normais. Possui uma resposta flexora (RTCS em flexão) e uma estensora (RTCS em estensão). Estas respostas são também denominadas de "gato bebendo leite" e "gato olhando pra lua" respectivamnte. Estas criativas denominações ajudam a memorizar a resposta ao teste.
Presença: De 2 até 4/6 meses
Assim como o RTCA, a posição da cervical gera uma mudança no tônus dos membros. A elevação da cabeça produz um aumento do tônus extensor nos braços e aumento do flexor nas pernas. Abaixando-se a cabeça ocorre a situação inversa. A testagem do RTCS em flexão é realizada levando o paciente a "olhar para baixo" . Isto pode ser feito por meio de estimulação visual e/ou auditiva, ou fletindo a cabeça do paciente com sua mão. Como já mencionado, a resposta a este estímulo é a flexão dos braços (aumento do tônus flexor nos MMSS e a extensão das pernas (aumento do tônus extensor nos MMII).


O RTCS em extensão é testado com o movimento oposto, ou seja: levando o paciente a "olhar para cima", também utilizando estímulos visuais e/ou auditivos ou simpelsmente apoiando a mão na testa do paciente e estendendo a cabeça. A resposta é extensão dos braços e a flexão das pernas (gato olhando pra lua).Na figura acima um paciente com Encefalopatia crônica apresentando o reflexo RTCS exacerbado.
Acima, a posição utilizada para a testagem do RTCS

A persistência deste reflexo pode levar o paciente a engatinhar em padrão homólogo, e/ou manter os pés em dorsiflexão durante o engatinhar, além de interferir com:
- a capacidade de apoiar-se nos membros superiores em prono
- a capacidade atingir e manter a posição sobre as mãos e joelhos
- o engatinhar reciproco
- o equilíbrio na posição sentada quando olha para os lados.


Reflexo Tônico Labiríntico (RTL)


Este reflexo também exibe uma resposta flexora e outra extensora, porém, são mais apropriadamente designadas como repostas em prono e Supino. A presença do RTL é sempre patológica, este reflexo é de grande importância para o diagnóstico precoce da encefalopatia crônica da infância. É evocado pelas mudanças da posição da cabeça no espaço. Na criança com Paralisia Cerebral provoca um máximo de tônus extensor (hipertonia), na posição supina e um mínimo na posição prona.
Testagem: Examinador leva a criança suavemente para a posição prona ou supina sobre uma superfície. ( a própria posição é o estímulo para desencadear o reflexo)
Resposta: No caso da posição prona, ocorre aumento do tônus flexor de braço, pernas e quadris. No caso da testagem em supino, ocorrerá aumento do tônus extensor de braço, pernas e quadris.
OBS: Quando a resposta em supino é muito intensa, pode ocorrer o opistótono. Neste caso, a hiperextensão de tronco e membros faz o paciente formar um arco, com apoio na cabeça e calcanhares.

É caracterizado pela hipertonia extensora de pescoçoe tronco, levando a uma postura de hiperextensão global (opistótono).

Este reflexo interfere com:
- a capacidade de iniciar o movimento de rolar
- a capacidade de apoiar-se sobre os cotovelos com quadris estendidos em prono
- a apacidade de flexionar o tronco e os quadris para ficar na posição sentada a partir de supino, em geral causa extensão total do corpo, que interfere no equilíbrio nas posturas sentada e de pé.


Reflexo Positivo de Suporte

Alguns autores consideram o reflexo positivo reflexo como um reflexo primitivo, enquanto outros o classificam como um reflexo postural. Eu fico com a segunda opinião. O reflexo positivo de suporte. Quando o bebê é suspenso pelas axilas se realizam pequenos movimentos para cima e para baixo, deixando o peso do bebê ir para a sola dos pés, a resposta é o aumento do tônus extensor em todo o corpo, com flexão plantar dos pés e apoio digítígrado por mais ou menos 20-30 segundos, antes do bebê fletir novamente as pernas.


Alguns autores consideram esta flexão dos membros inferiores após 20-30 segundos como um outro reflexo: o reflexo negativo de suporte. Presença: de 2 até os 4 meses
Clique aqui e assista um vídeo demonstrando este o reflexo

A persistência deste reflexo interfere com:
- a marcha
- a capacidade de ficar de pé
- a obtenção de reações de equilíbrio em pé.
Em alguns casos pode predispor a contraturas em plantiflexão dos pés

Reações associadas.

Este reflexo é pouco comentado. Ele é testado colocando-se o dedo ou um lápis na palma da mão do bebê, fazendo alguma pressão sobre a emninência tenar. A mão estimulada entra em garra (reflexo de preensão palmar). A resposta é a observação de que a OUTRA mão entra em garra simultaneamente.

Para saber mais sobre reflexos primitivos, recomendo a visita nos seguintes sites:

https://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=5416&assunto=Neurologia/Neuroci%C3%AAncias

https://www.geocities.com/bia_franco/reflexos.html


https://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:zyTmrDhFtwcJ:www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/571.pdf+reflexo+tonico+labirintico&hl=pt-BR&gl=br&sig=AFQjCNEat7RGeSSMUIDnqeex6_n44VA37w

 

 

Mais algumas palavras sobre Serviço Público Vs Iniciativa Privada

 
Serviço Público Vs Iniciativa privada... o combate do século.
Como eu disse anteriormente, este é um assunto que não se esgota em uma única postagem. Assim, me dou a liberdade de adiar a publicação de outros temas de fisioterapia para poder divagar um pouco mais sobre este tema. Na verdade, o que eu pretendi com o post anterior foi incitar a polêmica. De fato, não existe certo ou errado, simplesmente existem os prós e os contras que devem ser analisados ao se escolher entre as duas opções.

Para a postagem de hoje, vou me basear nos comentários do Rodrigo do blog mobilidade funcional, e do Aléssio Niehues, os quais levantam uma questão que muitas vezes é deixada de lado nos cursos de graduação: O empreendedorismo e o marketing pessoal, os quais na minha opinião deveriam integrar uma disciplina chamada: Noções de sobrevivência na selva urbana.

 
Informações sobre a lógica do mercado de fisioterapia são particularmente importantes uma vez que quase ninguém se forma e é aprovado em concurso público. Além disso, evitaria que tantos recém formados caíssem em arapucas montadas por cooperativas, por "obras sociais" de candidatos picaretas ou desperdiçassem anos de suas vidas em clínicas sanguessugas.

Ora, vivemos um momento de acirrada concorrência profissional, com milhares de formandos saindo das faculdades todos os semestres e sem clínicas ou hospitais para absorver esta mão de obra. Some-se a isto uma pequena parcela da população com poder aquisitivo para pagar valores justos por atendimentos domiciliares de fisioterapia, e o pior: nem sempre os melhores sobrevivem... na verdade, pensando bem, vale a lei da evolução das espécies: apenas os mais aptos sobrevivem. Entendam por aptos aquelas pessoas que além do conhecimento técnicos também tenham o hábito de não se dar por vencidas facilmente, que saibam cativar a confiança do paciente, estabelecer bons contatos profissionais com outros fisios, com fonos, médicos, enfermeiras, enfim: todos que de um jeito ou de outro possam lhe encaminhar pacientes.

Em resumo: O mercado é cruel, e sobreviver e prosperar nele não é uma coisa fácil, envolve investimento (cursos, pós-graduação, compra de equipamentos), muito jogo de cintura e principalmente contatos para que você tenha o DIFERENCIAL necessário para vencer a concorrência com os outros milhares de fisioterapeutas disponíveis no mercado.

Para quem quiser se aprofundar um pouco mais, recomendo a leitura frequente do blog da Fisioterapeuta Lívia Souza: o "papo de fisio", um dos mais interessantes que eu li ultimamente e que frequento religiosamente a cada nova postagem.

 
Mas, como eu já disse no início não existe certo ou errado. Aqueles que investem na inicativa privada e conseguem prosperar, seja baseando sua renda nos atendimentos domiciliares, seja montando uma clínica de fisioterapia ou home care conseguem além de uma grana legal a possibilidade de expandir seus horizontes. Esta expansão envolve abertura de filiais da clínica original, contratação de maior número de profissionais, oferta de novos serviços, etc... Isso é muito legal, pois para estas pessoas o céu é o limite. Conheço gente que ralou muito, mas agora está muito bem de vida com sua clínica, e conheço gente que tem seu próprio negócio, continua ralando muito, mas que as oportunidades se somam e a possibilidade de ficar "numa boa" está cada vez mais próxima.

 
Deixei de comentar a opinião da Diana Bitten de propósito, pois espero mais gente se manifestar sobre o serviço público antes de uma nova postagem

 
Novamente recomendo a leitura do blog https://papodefisio.blogspot.com/ que tem ótimas dicas, inclusive alguns "caminhos das pedras" já traçados pela Lívia e que poderão lhe ajudar a evitar cabeçadas desnecessárias.
Termino perguntando para eventuais acadêmicos que leram este
post até o fim:
Você já pensou no que vai fazer no dia seguinte da colação de
grau? e no que vai fazer seis meses depois? . . . Já pensou aonde você quer
chegar e como fazer para alcançar seus objetivos?
. . . comece a se preocupar.
 

 

Serviço Público ou Inicativa Privada ... eis a questão

 
Encontrar o primeiro emprego não é uma tarefa das mais fáceis. Conheço dezenas de pessoas que após a formatura demoraram meses, ás vezes anos, até serem empregadas. Aliás, eu mesmo me incluo nesta estatística. Quero chamar a atenção ao fato de que estou me referindo a um emprego (carteira assinada, férias, décimo terceiro e direitos trabalhistas) e não a plantões coringa ou ao regime de semi-escravidão das cooperativas.
A grande questão de hoje é a escolha entre investir seu tempo e dinheiro na preparação para um concurso público ou investir seu tempo e dinheiro como empreendedor na iniciativa privada. Além disso é fato notório que o mercado de trabalho não é nada amistoso para os recém formados. A postagem de hoje é pra discutir rapidamente os prós e contras destas duas opções. Iniciarei comentando o sonho de 9 entre 10 formandos: o Serviço Público

Vantagens do serviço público:
Logo de cara não posso deixar de comentar que as principais motivações (mas não as únicas) para que tantas pessoas sonhem com um emprego público é a estabilidade funcional e a garantia que o salário será pago, não importa se o órgão tem ou não receita, no final do mês. Isso possibilita planejamento a longo prazo, tipo compra da casa própria, empréstimos bancários, troca de carro, etc...
Existem ainda outras vantagens como o abono das faltas, adicional de férias, auxílio creche e também a licença prêmio, que embora em extinção, ainda pode ser encontrada em alguns Municípios e Estados. Neste caso, o servidor faz jus a três meses de licença prêmio a cada cinco anos de efetivo exercício. Neste período, todos os seus direitos e vantagens do cargo estão garantidos. Se você tirar férias no mesmo período é possível ficar quatro meses inteiros em casa de bobeira. Gostou? eu também, pena que nenhum dos meus vínculos me dá direito à licença prêmio :(
É importante lembrar também que embora saibamos que um funcionário público possa ser demitido, na prática, isso é quase impossível.
Em alguns órgãos existe a possibilidade de redução de carga horária quando o servidor estiver realizando um curso de mestrado ou doutorado. Sem contar que dependendo do local, esta pós graduação pode ser bancada pelo própio hospital (isso só acontece na esfera federal... você consegue imaginar seu prefeito pagando estudo pra algum funcionário?)
Ah! não posso me esquecer que alguns órgãos já utilizam a progressão salarial por titulação... o famoso plano de cargos e salários. Se não me engano 10% por pós-graduação tipo especialização, 15% mestrado e 20% doutorado. Me corrijam se eu estiver errado.
Mas nem tudo são flores...


Desvantagens do serviço público:
Logo de cara, a grande desvantagem é a grande concorrência dos concursos. Trata-se de um verdadeiro funil, sendo que muitas vezes abrem-se pouquíssimas vagas. Não é incomum a relação candidato-vaga beirando 1000. Isto sem contar o concurso Highlander - uma só vaga - Onde os candidatos participam de uma verdadeira batalha intelectual, rosnando uns para os outros e gritando - SÓ PODE HAVER UM !!!! ao entregar a prova.
Supondo que consiga tomar posse o candidato depara-se com o salário. Isto é, alguns concursos até que pagam bem como o caso das forças armadas, Professores Universitários e Hospitais Federais, porém a grande maioria das prefeituras e Estados pagam relativamente mal. Entenda mal, como menos do que eu ganharia se dedicasse o mesmo tempo ao atendimento de pacientes particulares. Ainda sobre o salário, fique atento, pois sempre que ouvir o governo falar em contenção de gastos, adequação do orçamento público ou equilíbrio fiscal, entenda estas frases como: Este ano não haverá aumento salarial, a menos que você tenha um cartão corporativo.
OK, existe o direito de greve, mas isso não é regra para aqueles que atuam em hospitais... bem, eu te digo isso pois em 5 anos de serviço público, eu nunca parei por causa de greve. Não que eu seja um fura-greves ou puxa-saco do Lula, mas simplesmente porque as enfermarias e o CTI de um hospital são os últimos a aderir a uma greve.
Um outro grande problema referente ao serviço público é a desmotivação. Muitas vezes não há horizonte de crescimento profissional... aí o servidor "emburrece"... fica lá, fazendo a mesma coisa por anos a fio... torna-se uma máquina, embrutecido(a) pela má gestão do serviço público, e quando questionado por um eventual estagiário responde algo como: pra que me especializar? pra que estudar? Este tipo de coisa não vai alterar o meu salário e muito menos a carga horária... me deixa quieto...
E pra terminar, a fisioterapia, ao contrário da medicina, não possui ainda concursos com provas separadas por especialidades. Assim, nada impede que um fisioterapeuta com especialização, mestrado e doutorado em Reabilitação neurológica venha a ser alocado em uma UTI. Graças a Deus a maioria dos gestores tem o bom senso de não deixar isso acontecer... 
 


Vantagens da iniciativa privada:

A grande vantagem da inicativa privada é o fato de você ser o seu próprio chefe, dono de seus horários e cobrando o que quiser dos seus pacientes. O atendimento domiciliar geralmente é mais rentoso, pois os honorários de um atendimento em casa são maiores do que os que seriam cobrados em uma clínica e seus gastos se resumem à gasolina e a eventuais estacionamentos. Além disso é possível adequar os dias e horários com maior liberdade. Devo acrescentar que tenho colegas que vivem (e bem) exclusivamente de atendimentos domiciliares de fisioterapia. Estas mesmas vantagens se aplicam a abertura de consultório ou clínica.
Uma outra possibilidade é a do que eu chamo de empreendedorismo do conhecimento. Ou seja: montar cursos, contratando profissionais renomados e organizando a estrutura do evento... Conheço gente que faz isso. Dá um trabalhão, mas também rola uma boa grana, mesmo depois de descontados os impostos e os gastos da organização, percebe-se que é um negócio rentável. Obviamente não estou me referindo a cursinhos de final de semana com o Dr. Fulano, recém formado, cobrando R$15,00 reais por aluno.
Além de cursos de técnicas de fisioterapia, um outro filão (que está na moda ultimamente) é o de cursos preparatórios para concurso. O mesmo raciocínio se aplica: contratação de bons professores+aluguel (ou compra) de sala+organização+impostos+mensalidade dos alunos = trabalhão e lucro.
Creio que estas são as mais comuns formas de empreendedorismo, mas também é possível pensar na abertura de firmas de fabricação e aluguel de materiais de fisioterapia, assessoria profissional, montagem de home care, entre outros.

 


Desvantagens da iniciativa privada :
Impostos Sim, a carga tributária e a burocracia para abertura (e fechamento) de uma firma podem fazer uma boa idéia morrer antes de completar o primeiro ano de vida. Este é um jogo em que é preciso planejar muito bem e estar bem informado, pois se os lucros são atraentes os perigos de falência e endividamento são assombrosamente grandes.
Pra quem trabalha com atendimento domiciliar, o problema está no fato de que de um dia pro outro você pode descobrir que metade dos seus pacientes suspenderam o atendimento, te deixando com uma mão na frente e outra atrás. Isto pode ocorrer pelos mais variados motivos: óbito, reinternação, alta, férias do paciente, falta de dinheiro... Tenha em mente que de uma hora pra outra você pode se ver numa pindaíba tremenda. Isso sem contar o calote... é, tá pensando o quê, não é só político que faz isso não!
Outra coisa importante: Se você ficar doente ninguém vai trabalhar por você... se você quiser tirar férias terá de economizar e bancar o período em que ficará sem atender (e sem receber)
Por último, existe sempre a incerteza de se trabalhar em uma clínica ou hospital. Mesmo de carteira assinada, a sombra do desemprego ronda os trabalhadores, com os profissionais de saúde a situação não é diferente.
Bem pessoal, acho que toquei nos pontos mais importantes de cada item.
Aguardo comentários, pois este é um assunto bastante polêmico que não se esgotou nestas linhas.
 
Hasta La Vista Amigos
 

 

Radiografia de Quadril na Criança - Identificando a Displasia do Desenvolvimento do Quadril

 
A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é um termo genérico utilizado para descrever um amplo espectro de anormalidades do quadril. O diagnóstico precoce da displasia do quadril é da mais alta importância, uma vez que o tratamento adequado evita a luxação e previne a incapacidade em longo prazo. O exame físico do lactente por meio dos testes de Barlow e Ortolani são uma prática rotineira na avaliação médica do Recém-Nascido. Se o exame físico é positivo, a avaliação ultra-som deve ser realizada para avaliar a posição anatômica da cabeça femoral cartilaginosa em relação ao acetábulo.

No entanto, a DDQ não ocorre somente nos recém nascidos. A displasia do quadril também pode acontecer em crianças que não descarregam o peso corporal sobre os membros inferiores. A falta de esímulo mecânico pode gerar alterações da morfologia óssea da pelve e quadril. Assim, crianças com Encefalopatia Crônica, Mielomeningocele, Amiotrofia Espinhal Progressiva ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça a aquisição do ortostatismo estão em risco potencial para o desenvolvimento de luxação e ao longo do tratamento de reabilitação devem ser avaliadas radiograficamente para o acompanhamento de uma possível displasia de quadril.


A figura acima ilustra a direção de forças no fêmur e pelve na posição ortostática. Esta distribuição de forças estimula as epífises de crescimento do fêmur e do acetábulo de forma a moldar estas estruturas no formato que elas terão no adulto.

É importante enfatizar que o exame radiográfico não é utilizado para o diagnóstico precoce pois até os 02 meses de idade a maior parte da pelve do Recém Nascido é cartilaginosa. O exame radiográfico de uma criança maior é realizada em uma projeção ântero-posterior da pelve com o paciente em posição supina com os membros inferiores em ligeira rotação interna.
Para avaliar o RX em crianças, faz-se uso de algumas linhas de determinação, de modo geral, é interessante ao fisioterapeuta conhecer 4 marcos radiográficos que ajudam na identificação de um quadril displásico e/ou luxado :

Linhas radiológicas :

a ) Linha de Hilgenreiner: Uma linha horizontal traçada através do topo das áreas claras da cartilagem trirradiada.
OBS: cartilagem trirradiada.= É a cartilagem que une os ossosísquio, ílio e púbis, que ao se ossificar, forma o fundo do acetábulo.

b) Linha de Perkins: é uma linha vertical perpendicular à linha de Hilgenreiner que tangencia a margem acetabular lateral Estas duas linhas dividem o quadril em quatro quadrantes, devendo a cabeça femoral estar situada nos quadrantes inferior e medial.



Na figura acima pode-se observar a linha de Hilgenreiner e a linha de Perkins

c) Linha de Shenton (Menard): é uma linha traçada entre a borda medial do colo femoral e a borda superior do forâmen obturador. Ela deve ter um contorno contínuo. Nos casos de ascensão da cabeça femoral (luxação), esta linha sofre solução de continuidade



Na figura acima a linha de Shenton, percebam que ela deve ser visualizada como uma linha continua entre o fêmur e a borda superior do forâmen obturador. Em caso de luxação, como na figura abaixo, esta linha fica "quebrada"

 



d) Índice Acetabular ou ângulo acetabular : é medido pelo angulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma linha traçada da profundidade da cavidade acetabular até a sua borda lateral. Esse ângulo varia de acordo com a idade da criança, mas de forma geral, podemos dizer que ângulos maiores que 30 graus sugerem a existência de displasia




Acima, as principais marcações radiográficas, comparando um quadril normal e um displásico

 

 

Para quem quiser saber mais recomendo os links abaixo e também que baixem os dois e-books de ortopedia pediátrica e um de radiografia pediátrica disponíveis na coluna lateral do blog

https://www.sbotrj.com.br/docs/revista_aot_1.pdf

https://www.rbo.org.br/pdf/1993_ago_83.pdf

https://www.pediatric-orthopedics.com/Topics

 

Disreflexia autonômica

 
A Disreflexia Autonômica Medular (DA) foi relatada pela primeira vez em 1890 por Anthony Bowlby, quando ele descreveu em um paciente com traumatismo raquemedular (TRM) a presença de sudorese profusa e vermelhidão (rash) na cabeça e pescoço desencadeada pelo procedimento de cateterização da bexiga. A DA é uma síndrome caracterizada pelo surgimento agudo de atividade autônoma excessiva em pacientes com lesão medular acima de T5-T6 (saída do fluxo esplânico simpático). Esta condição é geralmente desencadeada por estímulos nocivos que ocorrem abaixo do nível da lesão medular. 

 
Ok, explicação padrão... bastante técnica mas não muito clara não é mesmo? Então vamos trocar em miudos:
 

Pessoas com lesão medular acima de T6 (estou me referindo ao nível medular, não a vértebra!) Não terão o sistema simpático se opondo ao parassimpático em seus efeitos sobre o sistema circulatório. Este é o ponto principal para se entender a disreflexia autonômica! 

Abaixo do nível da lesão, os neurônios medulares continuam a trabalhar normalmente. Quando um estímulo nocivo é detectado pelos receptores de dor, ele viaja normalmente (como se nada tivesse acontecido) através das vias sensoriais aferentes até a medula espinhal.
 
Chegando na altura da lesão medular, esta informação de dor é incapaz de viajar mais, criando excitação dos gânglios simpáticos. Esta resposta simpática não encontra oposição pelo sistema nervoso parassimpático acima do nível da lesão (pois o contato do SN parassimpático foi interrompido devido a lesão medular e os estímulos inibitórios não tem mais como equilibrar a ação do Simpático).
 
Assim, a excitação dos gânglios simpáticos abaixo do nível da lesão resulta em uma maior resposta reflexa do sistema nervoso simpático. A qual se manifesta como uma vasoconstrição repentina e maciça dos vasos sanguíneos abaixo do nível da lesão. Se o estímulo doloroso continua a excitar os gânglios simpáticos, acaba por levar a um maior aumento da resposta simpática reflexa de vasoconstrição abaixo do nível da lesão.
 
A vasoconstrição, e a consequente hipertensão é percebida pelos barorreceptores no arco aórtico e os corpos carotídeos do coração. Estes receptores enviam mensagens aferentes para o centro vasomotor no bulbo do tronco cerebral, que resultam em uma resposta de vasodilatação e bradicardia. Esta resposta, porém, só pode ocorrer acima do nível da lesão, criando uma resposta parassimpática que é continuamente estimulada pelos barorreceptores que estão respondendo à hipertensão que ocorrem abaixo do nível da lesão. Isso resulta na dilatação dos vasos sanguíneos no cérebro, porém hipertensão no resto do corpo em um círculo vicioso.
Se este desequilíbrio autonômico não for tratado, o resultado pode ser hemorragia cerebral, convulsões e morte.

Rash característico da Disreflexia Autonômica Medular

Esta condição representa uma emergência médica. Reconhecer e tratar os primeiros sinais e sintomas de forma eficiente pode evitar seqüelas perigosa da pressão arterial elevada. Pacientes com TRM, cuidadores e profissionais da área médica devem ser informados sobre essa síndrome e sua gestão.

Clínica:

História O paciente com DA geralmente refere história de visão embaçada, dores de cabeça e uma sensação de ansiedade. 

Exame Físico:
Um paciente com DA pode ter 1 ou mais dos seguintes achados no exame físico:
(a) Um súbito aumento significativo na pressão arterial sistólica e diastólica, geralmente associada a bradicardia, podem aparecer. A pressão arterial sistólica normal para pacientes com Lesão Medular acima de T6 é de 90-110 mm Hg. A pressão arterial 20-40 mm Hg acima do intervalo de referência para tais pacientes pode ser um sinal de DA. 

(b) Sudorese profusa acima do nível da lesão, especialmente na face, pescoço e ombros, pode ser notado, mas isso raramente ocorre abaixo do nível da lesão por causa da atividade colinérgica simpática.
(c) Rubor da pele acima do nível da lesão, especialmente na face, pescoço e ombros, 

(d) O paciente pode relatar visão borrada. Manchas podem aparecer no campo visual do paciente. Congestão nasal é comum. 

Causas:
Episódios de DA podem ser desencadeados por muitos causas. Essencialmente qualquer estímulo doloroso ou irritante abaixo do nível da lesão pode causar um episódio da DA. Embora a lista de eventos ou condições capazes de desencadear a DA, os principais são: 
* Distensão da bexiga
* Infecção do trato urinário
* Distensão ou impactação do intestino
* Cálculos biliares
* Úlcera gástrica ou gastrite
* Trombose venosa profunda
* Úlceras de pressão

* Unha encravada
* Queimaduras
* Picadas de insetos
* O contato com objetos duros ou cortantes (o paciente pode ter sentado em cima de um objeto destes sem perceber)
* Roupas, cintos ou sapatos apertados 
* Fraturas ou outros traumas

Pronto, acho que esta é uma boa visão geral sobre o assunto. Mas como eu quero ter certeza de que todo mundo entendeu, abaixo tem um diagrama com os melhores momentos da postagem. 


1- A distenção da bexiga causa estimulação dos receptores de dor localizados na parede da própria bexiga.
2- Os receptores de dor enviam uma mensagem que viaja até as vias aferentes da medula espinhal. Esta mesnagem acaba por estimular o sistema nervoso simpático (SNS), resultando em hipertensão.
3-Barorreceptores no arco aórtico são estimulados pela hipertensão e enviam mensagens para o centro vasomotor.
4- O centro vasomotor responde com estímulo para vasodilatação. Porém esta só ocorre acima da lesão espinhal.

Finito ... espero que tenham gostado

See ya space cowboy
 

 

Lesões do Nervo Radial

 
O meu objetivo no post de hoje é tentar aprofundar um pouco mais na semiologia do nervo radial. Obviamente não dá pra esgotar o assunto, mas como de costume deixarei uma seleção de links para quem quiser estudar um pouco mais sobre o tema.

LESÕES DO NERVO RADIAL
O nervo radial origina-se do tronco posterior do plexo braquial, sendo composto por fibras nervosas das raízes de C5 a T1. Em seu trajeto podem ocorrer traumas, os quais podem resultar em paralisias temporárias (neuropraxia) ou definitivas (axoniotmese e neurotmese). O nervo radial é responsável pela inervação muscular do trí­ceps braquial e de todos os músculos extensores e supinadores do antebraço, e inervação sensitiva: Responsável pela sensibilidade posterior do braço, antebraço, dorso lateral da mão e 4 primeiros dedos.
Recomendo ler o texto do site do EMG LAB (Laboratório de Eletromiografia) de Curitiba. 


Inervação sensitiva da mão: Em amarelo a área inervada pelo nervo ulnar, em roxo pelo nervo mediano e em laranja o radial.
 
 
O nervo radial pode ser lesionado em qualquer ponto de seu percurso. Naturalmente, a sintomatologia irá variar de acordo com a região onde ocorreu a lesão. Neste sentido, podemos identificar 3 locais comuns de lesão traumática do nervo radial:


LESÕES OCORRIDAS NA AXILA

A "Paralisia da muleta" é uma lesão causada pela pressão excessiva na axila devido ao uso inadequado de muletas. Esta compressão geralmente se manifesta como uma neuropraxia.
A figura ao lado ilustra bem o plexo braquial em seu trajeto descendente e sua relação com as estruturas ósseas do Membros Superior. Dá pra perceber como o plexo é vulnerável na região axilar.

PERDA MUSCULAR: São afetados o Tríceps, os extensores de punho e dedos.
 
 

PERDA DE MOVIMENTO: Lesões do Nervo radial Lesões em ou acima da axila resultam em paralisia de todos os músculos inervados. Clinicamente, isto se manifesta como:
* Fraqueza de extensão e flexão do antebraço - tríceps e braquiorradial 

* Queda do pulso e incapacidade de preensão - paralisia dos extensores do punho e dedos

* Fraqueza dos músculos abdutor longo do polegar e extensor 

PERDA SENSORIAL
: Perda de sensibilidade no dorso da mão e antebraço adequadas para a distribuição cutânea - ver anatomia do nervo radial


TESTE: É importante a avaliação sensorial na região mencionada além de avaliar a força do braquioradial, extensores de cotovelo e punho.



LESÕES NO SULCO DO NERVO RADIAL DO ÚMERO

ETIOLOGIA: fratura diafisária do úmero, paralisia do sábado à noite, injeções

MÚSCULOS AFETADOS: extensor de punho e dedos, mas o tríceps e ancôneo são poupados. Isto acontece pois em seu trajeto descendente pelo braço, o nervo radial emite ramos para os músculos braquiorradial (também recebe fibras do musculocutâneo) e extensor radial longo do carpo antes de passar pelo sulco do nervo radial. Quem quiser mais detalhes tem uma figura excelente do n. radial e seus ramos neste link

PERDA DE MOVIMENTO: fraqueza dos extensores de punho e da articulação metacarpofalangeana. A articulação interfalangeana não é afetada por causa dos interósseos e lumbricais intactos.

RESULTADO: queda do punho e incapacidade de preensão, extensão do cotovelo está OK

PERDA SENSORIAL: primeiro interósseo.

TESTE: força do extensor de punho.

CURIOSIDADES:
“Paralisia de sábado à noite” é o nome que se dá à lesão do nervo radial causada ao apoiar a face interna do braço na parte posterior de uma cadeira por um longo período de tempo (como na imagem abaixo). Isto geralmente acontece após o indivíduo diluir sua consciência em álcool na noitada, daí o nome.

Um outro nome criativo a lesão do nervo radial nesta região é "Paralisia dos amantes" também causada por uma compressão na face interna do braço, mas desta vez, o mecanismo de lesão é associada aos amantes, que após uma noite de volúpia adormecem, porém o paciente descuidado deixa o braço funcionar como travesseiro para a cabeça da companheira, como na imagem abaixo. (OBS: devido ao conteúdo extremamente erótico deste comentário, a ilustração precisou ser considerada moralmente aceitável pela LVDMBC - Liga das Velhinhas Defensoras da Moral e dos Bons Costumes antes de sua publicação no blog)

LESÕES OCORRIDAS NO ANTEBRAÇO

ETIOLOGIA: Trauma, acidente cirúrgico, fratura/luxação da cabeça do rádio.
MÚSCULOS AFETADOS: extensores de punho e dedos, mas nestes casos o extensor radial do carpo é poupado
PERDA DE MOVIMENTO: fraqueza dos extensores da articulação metacarpofalangeana, nestes casos a articulação interfalangeana não é afetada por causa dos interósseos e lumbricais intactos. NÃO há queda da mão por causa da preservação do extensor radial do carpo e a preensão também está preservada
IMPORTANTE: Não acontece queda de punho e dedos e nem perda de preensão. Extensão de cotovelo está OK!
PERDA SENSORIAL: Não há perda sensorial pois o ramo sensitivo radial superficial está intacto
TESTE: testar força de extensores de metacarpo-falangeana

 

 

A manipulação torácica para o tratamento da cervicalgia

 
Hoje vou falar um pouco sobre manipulação da coluna dorsal, mas antes devo avisar aos navegantes que eu não tenho absolutamente nada contra a Osteopatia. Faço questão de deixar isso bem claro pois não quero que minha opinião sobre o assunto seja mal interpretada. Neste post vou defender a manipulação torácica ao invés da manipulação cervical como forma de tratamento da cervicalgia pelos fisioterapeutas. Eu não sou osteopata e justamente por isso não realizo o thrust em região cervical. Sei que muitos não-osteopatas (e mesmo leigos) costumam manipular a cervical de pacientes. Muita gente acha legal ficar "estalando" o pescoço dos outros e acha que está fazendo osteopatia. Não poderiam estar mais enganados!. O Thrust é apenas uma das técnicas utilizadas pelos osteopatas, e segundo um colega meu, é uma técnica que nem sempre é utilizada nos atendimentos de osteopatia. Fica aqui o aviso: Manipular a cervical sem o devido domínio da técnica pode ter complicações graves ! ! !

 
Pois bem, agora que estamos conversados podemos ir direto ao assunto:

A cervicalgia é uma ocorrência comum na prática clínica dos fisioterapeutas e apesar da manipulação cervical ser considerada uma intervenção apropriado para o atendimento, devo reforçar a minha opinião de que os fisioterapeutas devem pesar bem se os benefícios compensam os riscos potenciais desta técnica.

Porém, para aqueles que não abrem mão do thrust, alguns estudos sugerem que a técnica de thrust aplicada na coluna torácica pode ser uma alternativa útil no manejo de pacientes com dor cervical. Biomecanicamente falando, distúrbios da mobilidade torácica podem ser um fator contribuinte para o desenvolvimento de distúrbios cervicais devido a uma associação existente entre a diminuição da mobilidade da coluna torácica e a presença de disfunção cervical. Vários estudos sugerem que técnicas de thrust direcionadas à coluna torácica podem diminuir a dor e melhorar a função destes pacientes.
É importante ressaltar que o thrust na coluna torácica tem um risco muito menor de complicações graves. Assim, a manipulação torácica pode ser uma alternativa adequada ao thrust cervical.

 
Em um estudo publicado em 2007 na Physical Therapy, e disponível para download, foram identificadas 6 variáveis capazes de identificar pacientes com cervicalgia que teoricamente se beneficiariam da técnica de thrust em coluna torácica. Embora não tenha sido conduzido um estudo clínico para comprovar a validade destes achados vale a pena a gente ficar sabendo quais são estas características:

[1] Sintomas presentes a menos de 30 dias
[2] Ausência de sintomas distais ao ombro
[3] Olhar para cima (extensão cervical e capital) não agrava os sintomas
[4] Pontuação na subscala de atividade física do questionário FABQ (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire) menor que 12.
[5] Cifose da torácica alta reduzida ( redução da convexidade da coluna torácica alta, sendo neste estudo considerada torácica alta os segmentos entre T3–T5)
[6] ADM de extensão cervical menor que 30 graus

 
Em outro trabalho, também publicado em 2007 na Physical Therapyforam investigados os efeitos a curto prazo da técnica de thrust em coluna torácica Vs Mobilização tipo PA central graus III ou IV (conceito Maitland), sendo que os pacientes que receberam o Thrust obtiveram uma redução mais acentuada na dor cervical. Este trabalho tem uma série de limitações, mas gera algumas evidências interessantes, principalmente em relação aos efeitos adversos os quais foram bastante modestos.

 
Um último trabalho que eu quero citar foi publicado em 1999 e que também estádisponível para download fala sobre os riscos e benefícios da manipulação cervical. É sem dúvida o texto mais complexo dos três, com uma bagagem teórica bastante pesada. Mas considero leitura obrigatória para aqueles que pretendem se aprofundar nas técnicas de manipulação.
 

Para aqueles que leram esta postagem até o final eu deixo um pequeno presente: Links para o download de três vídeos de manipulação da coluna dorsal com explicação em inglês.
 
 
 
Da minha parte, já tive a oportunidade de observar melhora na dor cervical de pacientes logo após manipulação torácica. No entanto, eu só opto por realizar o thrust em pacientes com rigidez importante da torácica e que relatam muita dor durante a mobilização tipo PA central.
Para finalizar quero salientar mais uma vez que este é o ponto de vista de um fisioterapeuta não osteopata que se borra de medo de manipular a cervical de alguém e que fica de cabelo em pé quando ouve alguém dizer que aprendeu a "estalar o pescoço" ou que faz "cleck-cleck" no pescoço dos pacientes.
Pois bem, o post de hoje foi este, espero que tenham gostado.
 

 

A Propriocepção

 
A propriocepção é o termo que descreve a percepção do próprio corpo, e inclui a consciência da postura, do movimento, das partes do corpo e das mudanças no equilíbrio, além de englobar as sensações de movimento e de posição articular. [1,2] Embora seja estudada há muito tempo, a propriocepção ainda é pouco conhecida. Este texto tem como objetivo fazer um breve apanhado da neurofisiologia deste tema tão complexo.
Inicialmente é impossível falar em propriocepção sem falar em receptores sensoriais. Afinal de contas são eles que "informam" o nosso SNC (aqui me refiro a SNC e não apenas ao cérebro pois existe a propriocepção consciente e inconsciente) sobre a posição articular e o nível de tensão muscular, por exemplo.
[1] Lent, R. Cem bilhões de neurônios: conceitos e fundamentos da Neurociência. Atheneu, 2001. [2] Kandel, E. R.; Schwartz, J.H.; Jessell, T.M.Princípios da Neurociência. Manole, 2003.

Receptores Sensoriais
Os 
receptores sensoriais fazem parte do sistema sensorial somático, responsável pelas diferentes experiências sensoriais captadas e interpretadas pelo nosso corpo. A função mais elementar dos receptores sensoriais é prover o SNC com informações sobre o estado interno de estruturas orgânicas e do ambiente externo. São eles que definem o que chamamos de sentidos (visão, audição,sensibilidade corporal, olfação, gustação). Porém um único receptor não é capaz de identificar sozinho os diferentes estímulos que nos bombardeiam a cada instante. Desta forma contamos com diferentes tipos receptores sensoriais, cada um com características próprias que permitem que ele "sinta" diferentes estímulos. Podemos classificar os receptores sensoriais de acordo com a sua função (mecanoceptores, termoceptores, fotoceptores, quimioceptores e nociceptores). Além da classificação funcional, podemos também classificá-los de acordo com a sua localização anatômica: exteroceptor, interoceptor e proprioceptor (esta última classe é a que nos interessa no momento).

Proprioceptores
Os 
proprioceptores são receptores que se lo­calizam mais profundamente nos músculos, aponeuroses, tendões, ligamentos, articulações e no labirinto cuja função reflexa é locomotora ou postural. Podem gerar impulsos nervosos, conscientes ou inconscientes. Os primeiros atingem o córtex cerebral e permitem que, mesmo de olhos fechados, se tenha a percepção do próprio corpo, seus segmentos, da atividade muscular e do movi­mento das articulações. Sendo portanto responsáveis pelo sentido de posição e de movimento (cinestesia). Os impulsos nervosos proprioceptivos inconscientes não despertam nenhuma sensação; são utilizados pelo sistema nervoso central para regular a atividade muscular, através do reflexo miotático ou dos vários centros envolvidos com a atividade motora, como o cerebelo. Em resumo: Os proprioceptores são essenciais para informar ao nosso cérebro a noção de posição dos membros, e por sua vez, esta informação de posicionamento corporal é essencial para o controle dos movimentos.





Estes receptores desempenham, em simultâneo, a função de detectar todas as variações mecânicas e de enviar a informação recolhida ao sistema nervoso central. Para além dos proprioceptores, o aparelho vestibular e o sistema visual também fornecem importantes informações somato-sensoriais. Pode-se dizer, portanto, que a propriocepção é responsável pelo envio constante de informação sobre eventuais deslocamentos de segmentos no espaço auxiliando-nos nas diversas tarefas motoras. Apropriadamente, os proprioceptores estão localizados nos músculos (fusos musculares), tendões (órgãos tendinosos de Golgi) e nas cápsulas articulares (corpúsculos de Ruffini e Pacini).

Muito bem. Até aqui aprendemos que a propriocepção depende dos receptores sensoriais, e que estes receptores são estruturas especializados, cuja função é de transformar a energia mecânica da deformação física (alongamento, compressão e pressão) em potenciais de ação nervosos que são transmitidos ao SNC, mais exatamente na medula espinhal. Ao chegar na medula, estes potenciais de ação seguem pelo fascículo grácil (local que recebe informações originadas de receptores do membro inferior) e/ou fascículo cuneiforme (recebe informações originadas de receptores do membro superior). Destas estruturas os estímulos seguem passando pelo diencéfalo e córtex cerebral, terminando assim na área somestésica (responsável pelo armazenamento de informações proprioceptivas). Ao atingirem esta área o movimento passa a ser reconhecido pelo cérebro. Este processo possui uma duração em torno de 80 a 100 m/s e é muito mais rápido que os estímulos dolorosos (estes seguem a uma velocidade de 1 m/s).

O cérebro tem uma representação do próprio corpo. A maioria das aferências somestésicas da metade do nosso corpo chega ao tálamo e projeta-se no córtex somestésico primário (S1) do giro pós-central contralateral. No córtex somestésico primário há um mapa corporal completo chamado homúnculo sensorial. Essa representação não é proporcional: a face e os dedos das mãos possuem a principal representação em relação a outras partes do corpo refletindo a densidade de receptores distribuídos pelo corpo. Assim determinadas regiões do corpo apresentam maior resolução espacial, ou seja, maior sensibilidade e maior precisão para identificar o estimulo. A sensibilidade tátil é a que tem melhor precisão. Não é à toa que a leitura Braille se executa com a superfície dos dedos indicadores e médios e não com a palma da mão.

 

A existência de um mapa foi corroborada pela 1ª vez pelo neurologista canadense Wilder Penfield que estimulou eletricamente determinadas regiões do córtex somestésico e obtinha relatos de formigamento na região correspondente do corpo. Atualmente as atividades corticais podem ser acompanhadas através da ressonância magnética funcional e técnicas de potencial evocado.O córtex somestésico possui 4 subáreas distintas que processam aspectos específicos da modalidade somestésica como é mostrado a seguir:
Subárea 3a: propriocepção
Subárea 3b: tato
Subárea s 1 e 2:



Este aí de cima é o homúnculo de penfield
Para ter maiores detalhes sobre as áreas corticais envolvidas na propriocepção, sugiro a leitura da 
Apostila de fisiologia da Unesp-Botucatu
O que eu quero enfatizar com esta breve descrição é que o mapa somático cortical não é fixo: apresenta plasticidade de uso e desuso. Ex: Paciente com as mãos amputadas, relata sensação fantasma evocadas por estímulos faciais.

Conforme o uso que é dado a determinadas partes do corpo, a representação se torna proporcionalmente maior ou menor; os mapas são diferentes entre as pessoas. Mas o que isso significa e qual a implicação desta informação para um fisioterapeuta? Ora, significa que a propriocepção pode ser treinada. Creio que na verdade, o mais correto seria dizer que podemos treinar nosso SNC de modo a otimizar as reações motoras em resposta a alterações bruscas do posicionamento corporal. Em outras palavras: Tonar o cérebro mais atento às informações proprioceptivas e ensiná-lo a responder rapidamente a elas.

Após uma lesão articular e/ou ligamentar, os receptores proprioceptivos também são danificados, o que significa que a informação que é normalmente enviado para o cérebro fica prejudicada. Nestes casos, haverá um déficit na capacidade proprioceptiva do indivíduo. Isto pode deixar a pessoa propensa a se lesionar novamente, ou diminuir a sua coordenação durante o esporte. O treino proprioceptivo envolve geralmente superfícies instáveis. Esta instabilidade fornece ao organismo constantes oportunidades para avaliar a sua orientação no espaço, desenvolvendo e treinando a consciência corporal. Uma melhora na reposta proprioceptiva proporciona ao corpo com maior equilíbrio e estabilidade.


Espero que tenham gostado
 
 

 

Cadeira de rodas, noções sobre os ajustes e adaptações.

 
Uma cadeira de rodas adaptada é um item essencial no processo de reabilitação e bem estar do usuário. Mas infelizmente ainda existe muita desinformação em nosso meio, e não falo só dos profissionais de saúde, me refiro também a pessoas de bom coração que por desconhecimento acabam doando cadeiras totalmente inadequadas. Isso sem falar de alguns políticos (estes nem sempre com um coração tão bom assim) que possuem obras sociais e ONGS elitoreiras, e que "doam" cadeiras de rodas a torto e a direito sem a preocupação de adaptá-las aos usuários.

Uma cadeira de rodas mal adaptada pode ser um agravante à saúde destas pessoas podendo levar o cadeirante a desenvolver desde tendinites do manguito rotador até escoliose e deformidades no quadril. Obviamente nem todo fisioterapeuta precisa ser um expert em prescrição e adaptação de cadeiras de rodas (creio eu, que por lei nem podemos prescrever cadeiras de rodas, acho que esta é uma função dos Terapeutas Ocupacionais), mas considero essencial que tenhamos alguns conhecimentos básicos a respeito dos componentes e ajustes para que possamos orientar melhor os nossos pacientes.

Neste sentido, pretendo abordar na postagem de hoje algumas noções sobre cadeiras de rodas. Algumas destas noções são tão elementares que muitas vezes as ignoramos solenemente.
Mas antes de tudo, vamos relembrar os objetivos básicos de uma cadeira de rodas:

(1) Ser Confortável. - Já parou pra pensar em quantas horas por dia um usuário fica sentado em uma cadeira de rodas? Imagine se você tivesse que permanecer calçando um sapato bico fino, 2 números menores que o seu durante um dia inteiro de trabalho, ou então caminhar com uma mochila de 20Kg. Pois é, uma cadeira pesada demais deixa de ser uma ajuda e torna-se um empecilho, da mesma forma, se estiver apertada demais ou larga demais acaba sendo desconfortavel. Sendo assim, obrigatoriamente a cadeira deve seguir o biotipo de seu usuário.


(2) Segurança.- Este item relaciona-se não só aos dispositivos de segurança como cintos e travas, mas também,e principalmente, a segurança que o usuário tem em utilizar o equipamento (resistência do material,estabilidade, facilidade em se manobrar, etc.)

(3) Ser ajustável - Assim como as cadeiras de escritório, o ideal é que o equipamento tenha o máximo de possibilidades de ajustes possível (modificar a distância entre a roda dianteira e trazeira, altura dos braços e pedais, inclinação do assento, etc.)

 
 
(4) Postura Correta - respeitando o quesito conforto, o equipamento deve ser capaz de garantir inicialmente o máximo de simetria, além de alinhamento de tronco e cabeça (lembrando que nem sempre a postura sentada "ideal" pode ser alcançada devido a encurtamentos e compensações).

(5) Permitir alterações. - Estas alterações referem-se a encostos para cabeça, apoio para braços, além de adaptações para se alimentar, escrever, pintar, utilizar o computador, etc.

(6) Estética - Se estamos falando de um cadeirante, estamos nos referindo a uma pessoa que vai se locomover por meio de cadeira de rodas tanto no trabalho quanto nas atividades sociais. Cadeira de rodas também tem cor. Você não iria gostar de andar por aí com uma camisa quadriculada cor de rosa e uma calça jeans com uma perna azul e outra amarela. Assim, é importante que a cadeira seja também esteticamente agradável. Como podemos ver na foto ao lado, tem gosto pra tudo.

Quanto aos componentes de uma cadeira de rodas:

Rodas - Rodas feitas de materiais mais leves reduzem o peso da estrutura e aumentam a mobilidade e diminuem o esforço para tocar a cadeira. O problema é o custo deste material.
Sistema Quick-Release - Esta é aquela travinha que permite retirar as rodas para colocar a cadeira no carro. Gerralmente as cadeiras tem este sistema nas rodas traseiras, mas também é possível colocálo nas rodas dianteiras. ùtil para carros com bagageiro pequeno.
Pneus - Basicamente existem 2 tipos: Maciço- indicado para uso de instituições como hospitais e clínicas, pois tem baixa manutenção e o piso liso não vai gerar trepidação na cadeira.Inflável- Indicado para uso nas ruas do Brasil, onde temos mais buracos e desníveis do que asfalto. Este tipo de pneu amortece a trepidação mas tem a desvantagem de furar. A grande maioria dos cadeirantes opta por utilizar pneus maciços nas rodas dianteiras e infláveis nas traseiras.
Assento - O ideal é que seja um assento rígido, moldado ao usuário. Assentos de cadeiras que dobram em "X" podem se deformar ficando aprecidos com um "U" e isso acabam gerando uma rotação interna do quadril e favorecendo postura viciosa. Nestes casos, um assento rígido e removível é bem vindo.
Encosto - Qual a altura ideal? Isto é primordial para o usuário capaz de tocar a cadeira (encosto alto = toque curto). Nestes casos, o encosto deve ficar mais ou menos 2 dedos abaixo do bordo inferiro da escápula, esta medida é importante para liberar os ombros e permitir o posicionamento correto dos braços ao impulsionar as rodas traseiras. [altura correta = toque simétrico = menor gasto energético = menos lesões por esforço repetitivo]
Há casos em que o equilíbrio de tronco deve ser avaliado exigindo um encosto mais alto. Etsa é uma medida que deve ser ponderada de acordo com a necessidade individual do usuário.
Apoio de pé e pedal - São bonitinhos, mas não são enfeite. Experimenta terminar de ler esta postagem sem apoiar os pés no chão. Além disso, a altura do pedal estabelece um posicionamento correto da perna em relação à superfície de contato do assento, o que permite uma distribuição de peso mais adequada evitando pressões exageradas e prevenindo úlceras de pressão. Devemos observar também a inclinação da plataforma do pedal, cujo ângulo deve estar adequado para que ocorra uma boa circulação sanguínea.
Apoio de braço - A altura ideal é medida com o usuário sentado com o cotovel fletido a 90 graus. a altura entre o assento e o cotovelo do usuário.
Centro de Gravidade - Este é o ponto de estabilidade da cadeira, evita (e em alguns casos facilita) que o usuário empine a cadeira. O centro de gravidade determina o posicionamento correto da roda com o objetivo de distribuição da massa corporal em relação ao eixo imaginário de movimentação da cadeira. Complicado? Também acho, mas enfim: o posicionamento correto do centro de gravidade oferece: (1) menor esforço para tocar a cadeira e (2)melhor condução das manobras.
Cambagem das rodas traseiras - É a inclinação das rodas traseiras em relação a estrutura. Com a cambagem a cadeira fica mais estável aproxima a roda do corpo, diminuindo o esforço.
 
 

Técnica de empilhamento de ar (air stacking)

 
ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Doenças Neuromusculares, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.
 
DOENÇAS NEUROMUSCULARES (DNM) E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Nas DNM, a perda progressiva da força dos músculos inspiratórios gera um distúrbio ventilatório do tipo restritivo. A insuficiência respiratória nestes pacientes é decorrente de um processo onde a fraqueza da musculatura respiratória leva a alteração na mecânica respiratória seguida de episódios de hipoventilação alveolar. Em decorrência deste processo, instala-se um quadro caracterizado por hipercapnia crônica e hipoxemia secundária à elevação da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2).
 
 
FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA O EMPILHAMENTO DE AR
Profissionais de saúde que lidam com pacientes com DNM devem ter uma visão abrangente sobre os eventos que contribuem para a instalação da insuficiência respiratória.
Ao longo do curso da doença, ocorre uma deteriorização progressiva da força muscular inspiratória a qual reduz gradativamente a capacidade dos pacientes de realizar inspirações profundas. Mesmo com o com o uso da inspirometria de incentivo, chega um momento no qual os pacientes não conseguem mais expandir os pulmões até a Capacidade Vital.
 
Aí você deve estar se perguntando: o que tem de tão especial na Capacidade Vital para ela merecer ser citada agora? Ora, a Capacidade Vital é o volume de ar que os nossos pulmões podem expelir, logo após uma inspiração profunda máxima. Tecnicamente falando compreende a soma de volume corrente, volume de reserva inspiratório e o expiratório (você pode relembrar os volumes e capacidades pulmonares clicando AQUI ou dando uma espiada na figura abaixo). A capacidade de expandir os pulmões até a Capacidade Vital é importantíssima para a manutenção de algumas das propriedades mecânicas da caixa torácica e dos pulmões. Assim como as demais articulações do corpo, as articulações costais também precisam exercer sua Amplitude de Movimento sob pena de desenvolverem restrições articulares. Igualmente, o parênquima pulmonar também se beneficia de movimentos amplos e frequentes para manter sua elasticidade.
 
 
TÉCNICA DE EMPILHAMENTO DE AR (AIR-STACKING)Em paciente com Doenças Neuromusculares, as inspirações profundas necessárias para manter as propriedades mecânicas do pulmão e gradil costal só podem ser alcançadas por insuflações profundas via auxílio externo (empilhamento de ar, ventilação não invasiva noturna) ou via respiração glossofaríngea.
Com estas insuflações máximas espera-se alcançar os seguintes objetivos: Maximizar a Capacidade Residual Funcional, manter ou aumentar a complascência pulmonar e prevenir ou reverter atelectasias.
A técnica de empilhamento de ar consiste na realização de acúmulos de insuflações (de 2 a 4 insuflações), através de uma máscara oronasal ou bucal conectado a um ressuscitador manual (AMBU) mantendo o volume por 6 segundos com a glote fechada e expirando posteriormente. Uma manobra consiste de três insuflações, sendo que o paciente deve realizar dez manobras, 3 vezes ao dia.
Com esta manobra, atinge-se a capacidade de insuflação máxima, (o maior volume de ar sustentado pelo paciente com a glote fechada). Este empilhamento pode ser realizado com auxílio de AMBU, de ventiladores, ou através da respiração glossofaríngea, e deve-se iniciar a técnica de empilhamanto de ar quando a Capacidade Vital se encontrar abaixo de 70% do previsto. Apesar da doença neuromuscular ter caráter progressivo, com o treino diário é possível melhorar a capacidade de insuflação máxima, resultando em uma maior efetividade da tosse após a manobra.
 
 
… E POR FALAR EM TOSSE ASSISTIDA
A tosse é um reflexo de proteção essencial que remove corpos estranhos e o excesso de secreções das vias aéreas, prevenindo doenças pulmonares como pneumonia, atelectasia e falência respiratória. A tosse normal é um processo de três etapas: (1) fase inspiratória; (2) fase de compressão; e (3) fase expulsiva. Em pacientes com doença neuromuscular, não só os músculos inspiratórios estão muito fracos para realizar uma inspiração profunda, mas também os músculos expiratórios podem não gerar força suficiente contra uma glote fechada para criar um fluxo de ar que seja funcional. Portanto, para assistir a tosse, são necessários métodos que auxiliem os músculos expiratórios a gerar altas pressões intratorácicas, tais como a compressão toracoabdominal.
Movimento abdominal paradoxal para fora pode ocorrer durante a tosse em indivíduos com fraqueza neuromuscular , e este movimento paradoxal contribui para a ineficiência da tosse. A redução deste movimento paradoxal tanto pela compressão manual do tórax inferior e abdomen quanto pelo apoio abdominal podem aumentar a eficiência da tosse. A manobra de tosse assistida manualmente é uma importante ferramenta para os fisioterapeutas que trabalham com pacientes com doenças neuromusculares. A manobra consiste na aplicação de pressão com ambas as mãos sobre o abdomen superior seguindo de um esforço inspiratório e fechamento da glote. Foi demonstrado em estudos não controlados que esta manobra foi capaz de melhorar o pico de fluxo de tosse expiratório entre 14% e 100%. Uma desvantagem da manobra de tosse assistida é que ela precisa da presença de um cuidador.
O volume pré-tosse tem grande influência na efetividade da tosse em pacientes com doença neuromuscular. Como dito anteriormente, a perda da capacidade de realizar inspirações profundas diminui as propriedades elásticas dos pulmões, aumentando o trabalho respiratório e predispondo à atelectasia. Em fases adiantadas, a Capacidade Vital do portador de doença neuromuscular é próxima do volume de fechamento das unidades alveolares.
Dá uma olhada no video abaixo que demonstra a técnica. É muito interessante ver a diferença no volume da tosse antes e depois. 

A manobra de empilhamento de ar também aumentam a efetividade da tosse pois o volume de ar acumulado nos pulmões na fase inspiratória da tosse optimiza a relação comprimento tensão dos músculos expiratórios e aumenta a pressão de recuo elástico do pulmão.
Em um trabalho não controlado,pacientes com fraqueza muscular que aumentaram o volume inalado antes de tossir por meio de empilhamento de ar utilizando pressão positiva ou por respiração glossofaríngea foram capazes de aumentar o fluxo expiratório da tosse em 80%.
 
Em um estudo de coorte retrospectiva, pacientes com doença neuromuscular que tiveram mais de um episódio de falência respiratória, ou aqueles cujo peak flow foi menor que 270L/min, e que utilizaram um protocolo de ventilação intermitente por pressão positiva e tosse assistida mecânica e manualmente, tiveram menos internações hospitalares devido a complicações respiratórias após o protocolo do que antes da intervenção ser instituída. Achados similares foram observados em coortes de criaqnçlqas com doenças neuromusculares.
 
É importante ressaltar que as técnicas manuais de assistência à tosse estão sujeitas a diversos problemas, tais como incoordenação entre o paciente e o operador, vazamento de ar pela máscara, além de força e método de compressão torácica inadequados. Daí a importância dos pacientes e dos cuidadores receberem treinamento detalhado e simples, de forma que sejam aptos a realizar essas manobras independentemente de profissionais de saúde.


 
 

 
 

 

Boas notícias: 15 minutos de exercício aumentam sua expectativa de vida . . . Más notícias: assistir muita TV encurta sua vida.

 
Um trabalho publicado no periódico The Lancet este mês, apresenta evidências que meros 15 minutos de exercícios leves/moderados por dia podem reduzir o risco de morte em 14% e aumentar a expectativa de vida de pessoas sedentárias em 3 anos. 
Clique AQUI para acessar o resumo em inglês do artigo

Este estudo incluiu 416 175 pessoas de Taiwan com mais de 20 anos de idade em uma coorte entre 1996 e 2008, com uma média de seguimento de 8,05 anos (+/- 4,21). Com base no próprio relato dos exercícios praticados durante a semana e calculados os METs-hora para cada indivíduo, os participantes foram classificados em inativos (<3,75 met-h="" por="" semana="" pouca="" atividade="" 3="" 75-7="" 49="" m="" dio="" 7="" 50-16="" alto="" 16="" 50-25="" ou="" muito="" span="">> 25,50 MET-h por semana). Os autores calcularam o risco relativo em relação a mortalidade para cada grupo comparado com o grupo inativo, e a expectativa de vida calculada para cada grupo.

Comparados com indivíduos classificados como inativos, o grupo de pouca atividade, ou seja: os que que se exercitavam em média 92 minutos por semana (ou cerca de 15 minutos por dia), tiveram o risco de morte reduzido em 14%, e de morte por câncer em 10%, além de uma expectativa de vida três anos maior. Cada adicional de 15 minutos de exercícios diários além da quantidade mínima de 15 minutos por dia reduziu ainda mais o risco de morte em 4% e morte por câncer em 1%. Esses benefícios eram aplicáveis a todas as faixas etárias e ambos os sexos, e também para aqueles com os riscos de doenças cardíacas.

Coincidentemente, um outro trabalho sobre hábitos que podem aumentar (ou diminuir) sua expectativa de vida foi publicado no British Journal of Sports Medicine, intitulado “Television viewing time and reduced life expectancy: a life table analysis” cujos resultados sugerem que pessoas que assitem TV 6 horas por dia podem viver 4,8 anos a menos do que aqueles que não assistem. E os autores concluem que o impacto do hábito de assistir TV sobre a expectativa de vida pode ser comparável ao de fatores de risco para doenças crônicas, como o tabagismo e sedentarismo. 

Muito bem. Podemos aprender algumas lições a partir destes resultados:

A primeira, e que minha esposa faz questão que eu escreva no blog como retratação: as academias da franquia curves não são um desperdício total de dinheiro e nem são tão inúteis quanto parecem, e aproveito para pedir perdão publicamente por falar mal da curves em casa, diariamente nos últimos 3 meses.

A segunda lição: Está provado que assistir Faustão, TV Fama, Sônia Abrão e demais lixos televisivos além de destruir seu cérebro ainda sugam sua vida pelos olhos. 

Lição número 3: Se vai ficar na frente da TV, ao menos compre um nintendo Wii.

Quarta lição: Pouco é melhor que nada, porém quanto mais melhor. Já que se exercitar faz bem, porque se contentar com míseros 3 anos de vida a mais? Toma vergonha na cara e faz logo 1 hora de esteira, 50 abdominais, entra na aula de boxe thailandês, vai virar uma laje no final de semana e vê se aumenta esta expectativa de vida em pelo menos 30 anos ou mais. 

Por último porém não menos importante: Use protetor solar
 
E caso você esteja pensando que falar é fácil, difícil é arrumar tempo pra se exercitar, espero que o cartoon abaixo sirva como motivação.
 
O que se encaixa melhor em sua agenda lotada:
Fazer exercícios uma hora por dia ou estar morto 24 horas por dia?

 
 

 

Exercícios antes da artroplastia podem ser benéficos

 
Em um estudo recente publicado no periódico “Journal of Strength and Conditioning Research”, pesquisadores da Universidade de Louisville (USA) Investigaram os efeitos de um programa de exercícios conduzido antes da cirurgia de Artroplastia de Joelho (pré-reabilitação) e concluíram que é possível ganhar força e diminuir a dor mesmo em pacientes com artrose avançada.
Em matéria disponível no site Science Daily, a pesquisadora Ann UofL de Swank, (Ph.D. em Fisiologia do Exercício) comenta alguns pontos da pesquisa.

"Criamos este programa para ser facilmente transferido para um ambiente de casa", disse Swank. "É muito fácil para os pacientes que se preparam para a cirurgia de substituição do joelho participarem deste programa e desta forma, conseguir melhorar seu desempenho em atividades funcionais tais como levantar de uma cadeira ou subir escadas." No entanto, Swank ressalta que o programa de pré-reabilitação não foi capaz de melhorar significativamente a velocidade de andar ou descer. O estudo incluiu 71 pacientes agendados para cirurgia de joelho devido artrose grave que não podia ser controlada com medicamentos para a dor.
 
A artrose do joelho é uma condição muito comum em idosos, causando dor e diminuição gradual da capacidade de realizar tarefas cotidianas. Quando a dor se torna tão grave que os medicamentos já não conseguem mais garantir alivio, a cirurgia de substituição do joelho é a única opção. É importante ressaltar que até chegar neste ponto, a redução na força do Membro Inferior pode ter evoluído ao longo de vários anos, não só diminuindo a capacidade funcional, mas também aumentando o risco de quedas.

Os pacientes no grupo "pré-reabilitação" se exercitaram na clínica e em casa,três vezes por semana, por 4-8 semanas antes da cirurgia de substituição do joelho. Os pacientes no grupo de comparação receberam apenas os cuidados pré-operatórios normais, com instruções para continuar suas atividades habituais. Os dois grupos foram comparados em relação a força de joelho e desempenho em testes funcionais.

Quando avaliados uma semana antes da cirurgia, os pacientes que passaram pelo programa de pré-reabilitação mostraram melhorias em diversas áreas. Em particular, eles tiveram um aumento de 10% na força de extensão da perna. Além disso, pacientes no grupo pré-reabilitação tinham menos dor ao realizar os testes funcionais. Para pacientes recebendo tratamento padrão, o desempenho em alguns testes funcionais piorou nas semanas antes da cirurgia - possivelmente refletindo os escores aumentados de dor.

O fortalecimento de quadríceps antes da artroplastia de joelho pode ser um fator particularmente importante - o exercício pode reduzir o desequilíbrio de força, contribuindo para a melhora funcional. Os pesquisadores fazem notar que, mesmo com o exercício, a perna operada mantinha-se significativamente mais fraca do que a outra.

Estudos anteriores já haviam avaliado os programas de exercícios para melhorar a força da perna e capacidade funcional antes da cirurgia de substituição do joelho, mas com sucesso limitado.
Embora o estudo não compare a recuperação no pós-operatório, o aumento da força nas pernas e no desempenho de tarefas funcionais antes da cirurgia de substituição do joelho pode resultar em uma melhor recuperação pós-operatória.
O pesquisador Robert Topp, co-autor do estudo, observou que para além dos aspectos clínicos, há o potencial de redução de custos também.
"O próximo passo da pesquisa é determinar se este programa de exercícios pode se reverter em redução de custos. Por exemplo, a redução do número de dias de permanência do paciente no hospital ou redução no número de sessões de fisioterapia."

 
Na minha opinião, o grande mérito desta pesquisa é demonstrar que vale a pena investir em fortalecimento muscular mesmo em pacientes que estão às vésperas de fazer cirurgia. Infelizmente a pesquisa não acompanhou os pacientes no pós-operatório para confirmar suas suspeitas. Gostaria muito de saber o que aconteceu com o grupo controle e com o grupo intervenção no follow up... mas fica aí a sugestão para alguém que decida fazer o mestrado ou o doutorado...

 
 
 

 

Kinesio Tape e Linfedema pós mastectomia

 
Olá pessoal,
Após os conflitos armados entre polícia e traficantes aqui no Rio de Janeiro, finalmente me senti seguro para sair do meu Bunker subterrâneo e voltar a escrever no blog.
Mas deixando de lado os combates habituais da cidade maravilhosa, hoje vou postar alguns comentários sobre um artigo bastante interessante sobre Kinesio Tape.
Na verdade, trata-se de uma curiosidade. Nos últimos jogos olímpicos vimos muitos atletas utilizando a K-Tape, porém atletas são altamente motiváveis (e sugestionáveis) e nada exclui o efeito placebo nesta população (exatamente como no caso do power balance). Resolvi pesquisar no site PeDro o que existe em termos de pesquisas de alto nível utilizando Kinesio Tape. Irei comentar 4 artigos sobre K-tape. O de hoje é um ensaio clínico em pacientes com linfedema de Membro superior pós mastectomia, comparando dois protocolos de tratamento: No primeiro grupo utilizou-se atadura compressiva de baixa elasticidade enquanto que no segundo grupo utilizou-se a Kinesio-Tape. Em ambos os grupos, além da atadura e do K-tape, os pacientes receberam um protocolo de tratamento.
Deixo também o link para o download do artigo no final da postagem.

A propósito:
Não tenho o curso de K-tape e nem recebo jabá de nenhum curso ou empresa importadora das fitas K-tape (não que eu não aceite pagamento em espécie ou barras de ouro para este tipo de jabá).
Eu ficaria grato se alguém com experiência no uso da K-Tape ou no tratamento de linfedema deixasse comentários e opiniões a respeito.
Pois bem, vamos ao resumo, seguido de alguns comentários:

RESUMO

OBJETIVOS:
O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos do tratamento de Terapia Descongestiva Linfática (TDL) e Terapia Descongestiva Linfática-Modificada (TDL-m). A diferença entre as duas intervenções está no uso de Kinesio Tape ao invéz da atadura compressiva de baixa elasticidade padrão.
MATERIAIS E MÉTODOS:
Foi realizado um ensaio clínico randomizado envolvendo 41 pacientes com linfedema devido a câncer de mama unilateral. As pacientes foram aleatoriamente agrupadas no grupo TDL (atadura, N = 21) ou no grupo TDL-m (K-tape, N = 20). A diferença de tratamento entre os dois grupos reside justamente na substituição da atadura padrão pela bandagem tipo Kinesio Tape (K-Tape).
O protocolo de tratamento envolveu cuidados com a pele, drenagem linfática manual de 30 minutos, terapia de compressão pneumática de 1h de duração (40mmHg), e 20 min de exercícios terapêuticos, e a aplicação de atadura ou K-tape de acordo com o grupo de intervenção. Entre as variáveis de desfecho monitoradas, destacam-se o tamanho dos membros, sintomas relacionados com linfedema, qualidade de vida e aceitação dos doentes para o uso de atadura ou k-tape.
RESULTADOS PRINCIPAIS:
Não houve diferença significativa entre os dois grupos em todas as variáveis desfecho (P> 0,05) durante o período do estudo. A circunferência foi reduzida significativamente tanto no grupo atadura quanto K-tape. A aceitação da K-tape foi melhor do que a atadura, sendop que os benefícios referidos peo grupo K-tape incluem maior tempo de uso, menor dificuldade no uso e maior conforto e comodidade (P<0,05). br="">CONCLUSÕES:
Os resultados do estudo sugerem que K-Tape pode substituir o uso de Atadura compressiva de baixa elasticidade na TDL, e que poderia ser uma opção alternativa para o paciente com linfedema que não tenha se adaptado a atadura. Se o período de intervenção e acompanhamento for prolongado, pode-se chegar a uma conclusão diferente. Além disso, estes dois protocolos de tratamento são ineficientes e levam muito tempo para a aplicação. Um protocolo de tratamento mais eficiente é necessária para a prática clínica.

= = = = = = = = =

Algumas observações:

Os autores calcularam que seria preciso 228 pacientes em cada grupo para uma estatística adequada. Isso indica que os resultados devem ser avaliados com critério e que pra variar novos estudos precisam ser conduzidos, com maior número de pacientes e com um tempo de acompanhamento mais longo.

Foram acompanhados 11 sintomas neste estudo: Sensação de pele esticada, peso, dor, rigidez, dolorimento (soreness), desconforto, calor, sensação de peso, formigamento, fraqueza e dormência. Estes sintomas foram avaliados por meio da escala visual analógica (VAS) de 0 a 10 (0 = nenhum sintoma e 10 = pior possível).
Quatro dos 11 sintomas no grupo atadura (sensação de pele esticada, dor, desconforto e peso) e seis dos 11 sintomas no grupo K-Tape (sensação de pele esticada, dor, rigidez, desconforto, peso e formigamento) foram significativamente aliviados (P <0,05)>

A aceitação da K-tape foi melhor do que a atadura, e os pacientes relataram maior facilidade de uso e maior conforto e comodidade nas atividades diárias. No entanto, houve mais feridas no grupo K-tape. No entanto é preciso enfatizar que um tratamento que cause maior índice de feridas é potencialmente danoso a esta população e deve ser avaliado com bastante critério.
(Retirado o ponto da K-Tape)

Para baixar o artigo original em inglês Clique Aqui
É isso aí pessoal, se não houver mais nenhuma guerrilha urbana eu continuo postando nos próximos dias . . . Hasta La Vista

 

 

Artigos indexados do conceito Mulligan

 

olá Pessoal,
Atendendo a pedidos, criei uma pasta no 4shared pra compartilhar alguns artigos do conceito Mulligan.


Coletânea com 14 artigos sobre o conceito Mulligan
Aproveitem
 

 

Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.

 

Para fugir um pouco da terapia manual, deixo hoje trechos da tradução de uma revisão sistemática recente que investigou a evidência dos programas de exercício utilizados em crianças com Paralisia Cerebral.
O texto é bastante claro, com a metodologia de pesquisa muito bem descrita - excelente para o pessoal se guiar na hora da monografia ;) Além disso as conclusões também claras e coerentes.
Espero que gostem.

Exercise Programs for Children with Cerebral Palsy _ A Systematic Review of the Literature
Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral. Uma revisão sistemática da literatura
Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, Helders PJM, Gorter JW: Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:404–417.

RESUMO
O propósito desta revisão da literatura, conduzida em relação a todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (aeróbico e anaeróbico) e/ou fortalecimento de membros inferiores em crianças com paralisia cerebral (PC), foi abordar as seguintes questões: (1) Quais programas de exercícios focados no fortalecimento muscular, condicionamento cardiovascular ou uma combinação destes foram estudados, e quais os efeitos destes programas de exercícios em crianças com PC ? (2) Quais medidas de desfecho foram utilizadas para avaliar os efeitos destes programas ? e (3) Qual a qualidade metodológica destes estudos?
Nós realizamos uma busca sistemática da literatura disponível em bases eletrônicas até outubro de 2006 e foram incluídos um total de 20 estudos. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi considerada baixa. No entanto, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados em força muscular de membros inferiores, condicionamento cardiovascular, ou uma combinação destes. As medidas de desfecho nestes estudos não eram específicas para a intervenção proposta e geralmente apenas focadas na Classificação Internacional de Funcionalidade. Existe uma necessidade de se determinar a eficácia dos programas de exercícios na melhora a atividade diária e nível de participação das crianças com PC e aumentar suas auto-competências ou qualidade de vida.


INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é um termo que descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, os quais causam limitação das atividades atribuída à um distúrbio não progressivo que ocorre no feto ainda em desenvolvimento fetal ou no cérebro imaturo. As desordens motoras na PC são geralmente acompanhadas por distúrbios sensitivos, cognitivos, da comunicação, percepção e/ou comportamento e/ou por desordens convulsivas. Devido às deficiências, muitas crianças e adolescentes com PC tem ao menos dificuldades com atividades como andar de modo independente, subir e descer escadas, correr ou deslocar-se de forma segura sobre terrenos irregulares (o período denominado infância geralmente refere-se ao período dos 2 aos 12 anos de idade, e adolescência refere-se ao período dos 13 aos 21 anos. Nesta revisão, crianças e adolescentes serão descritos simultaneamente como crianças). Melhorar a marcha ou no desempenho de atividades funcionais são sempre o objetivo primário em crianças com PC. Exercícios referem-se à atividades planejadas envolvendo movimentos repetidos dos músculos esqueléticos, que resultam em gasto energético e tem como objetivo melhorar ou manter o nível de condicionamento físico acima da intensidade das atividades do dia a dia. Exercícios em crianças com PC tem sido geralmente evitados devido à preocupação com os efeitos negativos de tal esforço sobre a espasticidade e padrões de movimento da criança. Vários fatores contribuíram para a recente mudança de perspectiva em relação aos exercícios nestes pacientes. Estudos que investigaram os efeitos dos exercícios físicos em crianças com PC não relataram efeitos adversos nos padrões de movimento, na flexibilidade ou espasticidade.Muitos programas de exercícios para crianças com PC são primariamente desenvolvidos para os membros inferiores. As funções mais comuns dos membros inferiores tendem a ser atividades motoras grosseiras, envolvendo movimentos repetitivos, recíprocos e coordenados de ambos os MMII para se deslocar no espaço e geralmente exigem pouca esforço consciente durante o exercício. Tem havido um grande interesse em desenvolver e implementar programas de exercícios para melhorar o condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC. Duas revisões sistemáticas que examinam os efeitos do fortalecimento em PC foram publicados. Até o momento não existem revisões sistemáticas que examinem todos os tipos de programas de exercício focados no condicionamento cardiovascular) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.
O propósito do presente trabalho é revisar sistematicamente a literatura em relação a programas de exercícios em crianças com PC para responder às seguintes questões: (1) Qual programa de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos foram estudados e quais os efeitos sobre crianças com PC? (2) Quais foram os desfechos utilizados para avaliar estes programas de exercícios? E (3) Qual é a qualidade metodológica dos estudos?
Em muitas revisões sistemáticas, é realizada uma meta-análise, combinando estatisticamente os resultados de vários estudos em um tamanho estimado de efeito único. No entanto, as mate-análises foram desenvolvidas especificamente para estudos randomizados e controlados. Nós esperamos que a maioria dos trabalhos sejam estudos observacionais, uma condição na qual o uso de meta-análise não é geralmente recomendada. Portanto, foi realizada uma revisão sistemática qualitativa dos efeitos de todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.

METODOLOGIA
Estratégia de busca
As seguintes bases eletrônicas foram pesquisadas desde suas respectivas inserções até Setembro de 2006: MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Sports Discus, Cochrane, and PEDro. Os termos de busca incluíram cabeçalhos de assunto e palavras no texto baseadas em: (I) cerebral palsy; (II) exercise ( em combinação com strength, fitness, working capacity, aerobic power, anaerobic power, endurance, cardiorespiratory physical training or program); (III) lower extremity; and (IV) clinical trials. Os critérios de inclusão foram: (1) Crianças e adolescentes com PC, (2) Intervenção (programas de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos) e (3) desfecho (mensuração das mudanças na função corporal e estrutura, atividade ou participação). Os critérios de exclusão foram: (1) Dissertações de Doutorado, (2) relatos publicados em livros, (3) relatos publicados em conferências de congressos, e (4) estudos que incluíram crianças com PC e crianças com outros diagnósticos.
Extração de informações
Os Artigos incluídos foram lidos por 3 revisores independentes (foram sorteados entre 5 possíveis revisores para cada artigo), com experiência em fisioterapia pediátrica, fisiologia do exercício ou reabilitação. Todos os revisores registraram detalhes do desenho do estudo, participantes, intervenções, medidas de desfecho, resultados e conclusões. Quaisquer desacordos ou discrepâncias foram resolvidos por meio de discussão entre os revisores até um consenso ser alcançado e checagem do artigo original. Naqueles onde informações chave não foram relatadas, houve um esforço em contatar os autores para obter os detalhes.
O treino de fortalecimento dos membros inferiores foi definido como a prescrição de exercícios para os membros inferiores com o objetivo de ganho de força e resistência muscular, os quais são tipicamente efetuados por contrações musculares repetidas contra resistência, a qual pode ser o próprio peso do corpo, faixas elásticas, pesos, equipamentos de musculação ou equipamentos isocinéticos. O treinamento aeróbico foi definido como aquele com o objetivo de e melhorar o componente cardio-respiratório do condicionamento físico os quais são tipicamente realizados por longos períodos de tempo. O treinamento anaeróbico refere-se a exercícios que exijam grande gasto de energia por um curto período de tempo.

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Os artigos obtidos foram avaliados pelos mesmos 3 revisores que realizaram o registros das informações específicas de cada trabalho. Os estudos empíricos que preenchiam os critérios de inclusão foram avaliados de acordo com a escala PEDro de qualidade metodológica. Com a escala PEDro, os seguintes indicadores de rigor metodológico foram avaliados de forma independente pelos revisores como ausente (pontuação = zero) ou presente (pontuação = 1ponto): (1) Especificação do critério de eligibilidade, (2) alocação aleatória da amostra, (3) alocação dissimulada, (4) Prognósticos similares no início da pesquisa, (5) pacientes “cegos” (6) terapeutas “cegos”, (7) avaliador “cego”, (8) acompanhamento de mais de 85% para pelo menos um desfecho chave, (9) Análise estatística do tipo “intention-to-treat”, (10)Análise estatística entre os grupos de ao menos um desfecho chave, e (11) estimativa de variabilidade de ao menos um desfecho chave. Os pontos só foram considerados quando o critério avaliado foi claramente satisfeito e relatado no estudo.

Avaliação da Evidência
Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (do inglês Randomized Controled Trials – RCTs) são o melhor desenho de estudo para garantir que os desfechos observados sejam resultado do tratamento e não de outros fatores. Eles têm boa validade interna, assim, são o método ideal par determiner a eficácia de um tratamento. Porém, este tipo de estudo são geralmente difíceis de serem conduzidos. Como resultado, muitos estudos empregam desenhos de pesquisa menos controlados. A variedade de desenhos de pesquisa na literatura obriga a utilizar um método para ajudar a avaliar os diferentes métodos e atribuir um peso a seus achados. Para determinar o grau de confiança que pode ser atribuído às evidências disponíveis sobre determinada intervenção, foi utilizado um sistema de graduação desenvolvido pela American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM). Para os níveis de evidência, confira a Tabela 1

RESULTADOS:
Resultados da busca.
A busca inicial identificou 581 citações. Com base no título e nos resumos, excluímos 559 estudos, os quis não preenchiam os critérios de inclusão. Os 22 artigos restantes foram lidos na íntegra, sendo que 4 estudos foram excluídos pois a intervenção não preencheu os critérios de inclusão. Uma busca nas referências destes trabalhos nos levou a outros 2 artigos, os quais foram incluídos. Um total de 20 trabalhos restaram e foram incluídos na presente revisão sistemática. (FIG1): 11 estudos versam sobre fortalecimento, 5 sobre treinamento aeróbico, e 4 estudos sobre treinamentos mistos. Todas as informações foram obtidas diretamente dos artigos. Nenhum artigo sobre treino anaeróbico foi incluído, portanto, os estudos foram divididos em 3 categorias: treinamento de força de membros inferiores, treino aeróbico e treino misto.

DISCUSSÃO
Houveram apenas 5 RCTs que investigaram a eficácia de programas de exercícios para crianças com Paralisia Cerebral, e muitos deste estudos tiveram um controle ruim. Esta revisão sistemática oferece uma visão geral das características das intervenções e das medidas de desfecho utuilizadas nos programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.
Características Ida Intervenção
Os programas investigados variaram em relação ao desenho, população e avaliação, incluindo intervenções em laboratórios, na comunidade e programas domiciliares e escolares. Os supervisores dos exercícios foram fisioterapeutas ou os próprios pais.
Além disso, existe pouca evidência para identificar a freqüência, intensidade, local, supervisão e duração da atividade ideal para o programa de exercícios. Com base no treinamento de força, pode ser sugerido que um programa de no mínimo 6 semanas, com uma freqüência de 3vezes na semana pode ser o suficiente para melhorar a performance muscular dos membros inferiores.
Para melhorar a capacidade aeróbica, sessões de treinamento que variem de 2 a 4 vezes por semana por pelo menos 6 semanas pode ser adequado. O treino misto, que demonstrou aumento significativo na força muscular e no comprimento do passo variou de 4 semanas a 6 meses.
Nenhum estudo comparou a resposta ao treinamento em diferentes faixas etárias. Nos trabalhos revistos, não houve indicação de que crianças com menos de 12 anos reagissem de forma diferente aos programas de exercício comparado a crianças mais velhas. De forma geral, a capacidade aeróbica e a força muscular parecem ser treináveis em crianças de todas as idades
Nenhum dos programas de treinamento foi focado na capacidade anaeróbica. Isto é surpreendente, considerando que a maior parte das atividades diárias em crianças são de curta duração e de alta intensidade. Por este fato, o capacidade anaeróbica poderia ser uma importante medida de capacidade funcional. Em crianças com disfunção neuromotora, a força anaeróbica (anaerobic Power) é considerada uma medida de capacidade funcional mais adequada do que a força aeróbica máxima (maximal aerobic Power)
A capacidade de crianças com PC manterem os ganhos obtidos com estes programas permanece obscura pois poucos estudos incluíram um período de acompanhamento destas crianças. Com base nos achados limitados, pode-se sugerir que os benefícios obtidos com o treino de fortalecimento e treinamento misto se mantiveram ao longo do acompanhamento. No entanto, a capacidade aeróbica se reduz bastante neste acompanhamento.

CONCLUSÃO.
Em geral, a qualidade metodológica e o nível de evidência nos estudos incluídos foram baixos. Apenas 5 RCTs foram incluídos. No entanto, a partir de uma avaliação crítica da informação atualmente disponível, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados no fortalecimento das extremidades inferiores, condicionamento cardiovascular ou em uma combinação destes. As medidas de desfecho utilizadas não eram específicas para a intervenção, e geralmente focadas na função corporal e nível de atividade da CIF. Assim, apesar dos programas aumentarem a força muscular e capacidade aeróbica , há a necessidade de mais evidências para se determinar até onsde este treinamento é capaz de se traduzir em ganhos substanciais e prolongados nas atividades de vida diária, no nível de participação, competências e qualidade de vida destas criança.

 

Relato de caso utilizando o conceito PNF

 
Pesquisando no site dos instrutores de PNF, descobri alguns artigos para download, sendo que um deles me chamou a atenção. Trata-se de um relato de caso no qual o fisioterapeuta descreve a estratégia de tratamento de uma paciente com instabilidade anterior de ombro, utilizando uma abordagem combinada de terapia manual e exercícios de PNF.
Na verdade não foi a técnica utilizada e nem a complexidade do caso que me fizeram optar por traduzir e dividir com vocês este caso, mas sim o fato do autor utilizar na mesma sesssão os conceitos PNF, Mulligan, Maitland e de mobilização neural de forma bastante eclética e baseada em uma avaliação clínica racional.
Quero chamar a atenção para a galera que está se formando agora, pois muitas vezes fazemos cursos aonde os instrutores juram de pés juntos que com a técnica ensinada por eles o aluno é capaz de tratar de tudo: Desde pacientes com tumor no cérebro até unha encravada. Felizmente este tipo de postura Xiita é cada vez mais rara. Mas que fique o exemplo deste relato de caso; pois mesmo o autor sendo instrutor de PNF, ele escolheu tratar e divulgar o tratamento de uma paciente sua utilizando outras abordagens complementares ao PNF.
Divirtam-se
 
Exercícios terapêuticos com PNF, uma estratégia terapêutica útil.
Autor: Fred Smedes, Ft, professor da Universidade de Saxion, instrutor de PNF
 
Utilizando o conceito da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) pode-se alcançar uma série de objetivos, variando desde o aumento da força muscular até a melhoria de atividades funcionais. Desta forma, pode-se trabalhar em todos os níveis da CIF. Ao buscar publicações relativas à eficácia do conceito PNF encontramos vários pequenos estudos (8,14,15,22,29)os quais demonstram a sua versatilidade. Para ilustrar as possibilidades do conceito PNF, este artigo descreve o relato de caso de uma paciente com instabilidade anterior de ombro.

Uma jovem de 27 anos de idade com queixas de dor localizada em ombro direito, sobre a face caudal lateral ventral e irradiam para o antebraço no lado ventral do polegar e dedo indicador. A dor é expressa com uma intensidade 6-8 na Escala Visual Analógica de Dor (foi utilizada uma linha não numerada de 10 cm). Estas queixas pioram durante as atividades laborais. Em seu trabalho ela tem de empacotar e desempacotar caixas. A atividade mais específica é a de fechar a caixas utilizando fita adesiva, a qual é puxada para cima.

Com base na anamnese, algumas disfunções parecem estar relacionadas às queixas da paciente. Eu desconfio de uma instabilidade de ombro, talvez associada a uma ligeira luxação, uma irritação pseudo-radicular e/ou tendinites na articulação do ombro. Com base nestas suspeitas, foi realizada a avaliação física.
Na observação e análise das atividades relacionadas ao trabalho, como o ato específico de empacotar uma caixa, ocorre uma alteração da coordenação sendo observável uma inclinação ventral da escápula.
A avaliação fisioterapêutica das regiões cervical e torácica é negativa. Na avaliação do ombro, os seguinte testes são positivos: O teste de apreensão, o teste de recolocação (relocation test), Teste de carga e deslocamento (load and shift test), o teste do quadrante, o ULTT para o nervo mediano. Na palpação, a cabeça do úmero direito encontra-se mais anteriorizada. De acordo com T'JONCK et al (28) e também de acordo com a revisão de CALLANAN et al (5), os três primeiros testes possuem uma boa confiabilidade na avaliação da instabilidade de gleno-umeral. O teste do quadrante de Maitland (18) detectou um comportamento alterado no movimento da articulação gleno-umeral. E durante o teste ficou evidente que a rotação lateral durante a abdução ocorreu mais cedo do que o normal, a amplitude de movimento (ADM) de abdução estava ligeiramente restrita comparado com o lado esquerdo, e também dentro da sensação final da articulação. No ULTT do nervo mediano, as queixas são reproduzidas no ombro e braço com 90 graus de abdução e 80 graus de rotação lateral. A dor chegou ao máximo em uma amplitude de 60 graus, sendo observada restrição da extensão do cotovelo em supinação com o pulso em dorsiflexão. Este teste também possui boa confiabilidade em detectar limitações da mobilidade do nervo (11,30). O paciente não apresenta sintomas de perdas neurológicas, por isso, um exame neurológico não foi efetuado.
O diagnóstico fisioterapêutico foi formulado:

Jovem, de 27 anos de idade, com queixas de dor em ombro direito irradiadas para a mão e dedos, baseada em uma instabilidade Gleno-umeral associada a irritação do nervo mediano. Devido a esta dor encontra-se limitada na realização de atividades como: alcançar, agarrar e aplicar força, resultando em redução em sua participação laboral.

Os resultados da avaliação citada acima indicaram que a instabilidade não ocorre apenas durante as atividades, mas também se manifestam em repouso, sob a forma de uma luxação. O plano de tratamento fisioterápico é baseado nesta avaliação, com os seguintes objetivos:
Objetivo Principal:
1)Retorno ao trabalho
Sub objetivos:
1) reposicionamento da cabeça do úmero na cavidade glenóide;
2) alívio da dor;
3) a estabilização da posição mencionada no item 1;
4) exercícios de coordenação para manter a estabilidade dinâmica durante atividades;
5) aumento da mobilidade do nervo mediano.
Para alcançar estes objetivos, eu usei as seguintes intervenções: mobilização manual dorsal da cabeça do
úmero, exercícios de PNF (os quais serão especificados no presente artigo)

Embasamento da Literatura.
No mundo ideal, o terapeuta que buscasse a Fisioterapia Baseada em Evidência (FBE) teria acesso direto a todos os Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (RCT´s) além das Revisões Sistemáticas realizadas sobre o tema. No entanto, para isso existem muitas barreiras (17). Acontece que o mundo ideal para a FBE não existe. Para verificar se a estratégia de tratamento escolhida foi a correta, eu realizei uma busca nas revistas: “manual therapy”, “Fysiopraxis”, “The Dutch journal for physiotherapy” e a base de dados “Medline”. Os termos de busca foram: instabilidade, instabilidade de ombro, treino proprioceptivo, controle motor, Treinamento com PNF, ULTT e nervo mediano. Com isso, julgo ter verificado, para um fisioterapeuta holandês, uma quantidade representativa de fontes acessíveis.

As revisões de GIBSON et al (9) e CASONATO et al (6) oferecem orientações gerais para a aplicação de exercícios terapêuticos e terapia manual nos casos de um primeiro episódio de instabilidade de ombro. PANJABI (24) explica que cada movimento depende de três sub-sistemas: o passivo, o ativo e o neural. O sub-sistema ativo é formado pelos músculos e tendões ao redor da articulação gleno-umeral e pelos músculos do tórax e da escápula. Os músculos do manguito rotador são os principais responsáveis pelo posicionamento e estabilização da cabeça do úmero dentro da cavidade glenóide. O subsistema neural ou de controle é um elo fundamental entre os subsistemas ativo e passivo. A propriocepção desempenha um papel importante na orientação dos músculos pois a sensação de posição articular adequada permite a estabilização articular e ajuste da atividade muscular para a execução de movimentos suaves. No caso dos subsistemas ativo e neural não funcionarem adequadamente, o subsistema passivo pode ficar sobrecarregado e se tornar irritado.

A funcionalidade e a estabilidade dinâmica do complexo do ombro são asseguradas pelos músculos estabilizadores locais e mobilizadores globais (Hess, Jones 12,16). Este sistema é semelhante ao sistema de instabilidade lombar descrito por Hodges, Richardson, e O'Sullivan et al (13,23). Em relação a funcionalidade, a articulação gleno-umeral não pode ser analisada separadamente da estabilidade escapulo-torácica, ou mesmo da estabilidade antecipatória da coluna lombar e extremidades inferiores. Este sistema deve ser treinado como uma unidade em diversas situações.

Treinamento de PNF, evoluindo de Decúbito Lateral (foto1) para atividade funcional

MAITLAND(18) descreve técnicas de mobilização manual para melhorar a mobilidade articular. Utilizando estas técnicas é possível reposicionar o ligeiro deslocamento de ombro observado nesta paciente. MULLIGAN (20) explica que o deslizamento articular manual pode ser combinado com exercício ativo. Durante estes deslizamentos mantidos, o paciente é instruído a executar exercícios ativos utilizando padrões de PNF.

O estudo de SHIMURA e KAZAI (25) demonstra claramente que as posições e os exercícios de PNF são benéficos para a iniciação dos movimentos. Eles mediram os efeitos do PNF sobre o tempo de reação e potenciais motores evocados medido por meio de EMG. Sendo ambos positivamente influenciados pelas posições de PNF. MAGAREY e JONES (16) divulgam que em relação ao ombro, deve-se treinar o ajuste da escápula sobre o tórax utilizando o padrão escapular de PNF tanto em cadeia aberta quanto em cadeia fechada. Eles também discutem o ritmo escápulo-umeral, sendo preconizado o uso de padrões de PNF como forma de alcançar a melhor coordenação. JONES (16), HESS (12) também descrevem a presença de forças acopladas em relação a escápula e úmero. Os músculos trapézio e serrátil anterior trabalham de forma sinérgica para proporcionar estabilidade dinâmica a escápula. Os músculos do manguito rotador trabalham de forma similar para gerar a estabilidade dinâmica da gleno-umeral. Em cadeia cinética fechada, os rotadores laterais trabalham de forma sinérgica com o serrátil anterior para garantir a rotação lateral da escápula.

Quando em cadeia cinética fechada, os músculos Serrátil Anterior, Infra Espinhoso, Redondo Maior e Redondo Menor dão apoio à rotação lateral da escápula. Desta forma, agem como estabilizadores dinâmicos da escápula

Na elevação do braço durante o alcance, o complexo do ombro é totalmente ativado. A integração de todos os componentes é descrito como o ritmo escapulo-umeral. Existe grande discussão sobre este tema, mas neste momento uma relação média de 2:1 é considerado como normal para os movimentos do úmero em relação à escápula. Mc QUADE et al (21) estudaram os efeitos de cargas externas sobre este ritmo. Eles descobriram que com o aumento da carga, esta relação se modifica para 4,5:1, indicando que nesta situação mais forças estabilizadoras sobre a escápula são necessárias. No caso deste sistema muscular não estar sendo guiado com a coordenação adequada, desvios podem ocorrer na gleno-umeral. Eu acredito que no caso de um deslocamento ventral e caudal da cabeça do úmero, uma irritação do nervo mediano poderia se desenvolver, especialmente em caso de abdução e rotação lateral devido à parte mais espessa da cabeça do úmero rodando para frente.

Com base neste raciocínio biomecânico, e nos testes positivos, parece que neste caso, uma irritação do nervo mediano e da cápsula e ligamentos articulares se desenvolveram a partir de uma instabilidade gleno umeral. A partir de um estudo retrospectivo de MARKS (19), é evidente que a ciência garante que a sensação de posicionamento articular é tarefa dos proprioceptores musculares. A abordagem utilizando o conceito PNF faz uso de facilitação proprioceptiva para ativar o sistema neuromuscular e com isso melhorar a coordenação durante o movimento (4,14,26). Certamente existem outras linhas de pensamento para justificar a melhora do sistema neuromuscular.

O tratamento.
O paciente recebeu tratamento duas vezes por semana durante quatro semanas. Foram realizadas mobilizações manuais dorsais da cabeça do úmero. Durante o deslizamento dorsal, o paciente realizou exercícios de abdução ativa. De modo que SNAGs do conceito Mulligan foram utilizados (1,2,7,10,20). Além disto, o fechamento da caixa com fita adesiva foi treinado e imitado utilizado os padrões de PNF de extensão / abdução / rotação medial com extensão do cotovelo. Com isto, a orientação da coordenação e a ativação muscular específica dos músculos do ombro pode ser ensinada e exercida e os objetivos exercitados orientados e controlados. Para alcançar este objetivo, foram utilizadas as técnicas de "Iniciação Rítmica" e "Combinação de isotônicas" foram. O procedimento básico de "somatório temporal” permite enfatizar componentes do padrão (4,26). Neste caso, a estabilização da escápula é essencial. Esta foi exercitada com ênfase em construir um "segure" durante a depressão posterior da escápula, no qual o paciente poderia treinar o padrão acima mencionado. (ver foto)
Em uma cadeia cinética fechada, apoiando a tórax sobre os antebraços (posição puppy), foram realizados exercícios resistidos, especialmente no padrão para o modelo flexão/abdução/rotação lateral com extensão de cotovelo. Com este exercício ocorre uma irradiação e reforço para os rotadores laterais e para a rotação lateral da escápula. Com isso, o acoplamento de forças (citado anteriormente) para estabilização das articulações escápulotorácica e glenoumeral puderam ser bem treinadas. Ao mesmo tempo, a centralização da cabeça do úmerofoi assegurada de uma forma muscular e, se necessário, com facilitação manual.
Após as duas primeiras sessões do tratamento, nas quais a mobilização foi a abordagem escolhida, a ênfase do tratamento foi mudada para a coordenação da atividade muscular necessária para manter a cabeça do úmero centrada na glenóide. Com o aumento da percepção muscular (por uma mais evidente independência na verificação e manutenção da posição da escápula durante os exercícios) a ênfase foi deslocada para os exercícios direcionados para as atividades funcionais do trabalho (27). Todas as vezes os padrões as técnicas e os procedimentos de PNF descritos foram utilizados. A paciente recebeu exercícios domiciliares com "theraband", de forma que ela própria poderia fazer exercícios semelhantes em casa.

O Resultado:
Após o terceiro tratamento, o escore de dor foi caiu para 3,4. Após o quinto tratamento foi alcançado o retorno ao trabalho. No final do tratamento os testes de apreensão, o teste de recolocação, o teste de carga e de desvio foram negativos. No teste do quadrante, a rotação lateral durante a abdução apareceu cerca de 15 graus mais tarde quando comparada com o início do tratamento. A limitação ADM de abdução foi resolvida. No ULTT do nervo mediano, a extensão cotovelo agora é possível até 30 graus do enquanto a abdução e rotação lateral alcançam 100 graus cada uma. A diferença na palpação entre os lados esquerdo e direito é irrelevante. A EVA é 0,7 durante a atividade.

Finalmente
A estratégia de tratamento escolhida levou à um resultado positivo para p paciente e para o terapeuta. A perícia e com ela o conhecimento, habilidade e experiência do terapeuta estão dentro da terapia manual e dos exercícios terapêuticos do conceito PNF. Diversas publicações indicam que os sub objetivos podem ser alcançados com a terapia de exercícios com PNF. No entanto existem poucos RCTs publicados que investigaram o conceito PNF, especialmente em relação ao tópico descrito neste caso. Levando-se em consideração que: A escolha pelo melhor tratamento é uma integração de pesquisas científicas de um lado e de conhecimento, habilidades e experiência do terapeuta de outro, em ajuste com os valores e objetivos do paciente, a abordagem descrito acima é um exemplo de estratégia de tratamentobem aplicável e responsável.

Referências 
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2. Abbott JH. Mobilization with movements applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy 2001 (3) 170-177.
3. Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the shoulder, an improved terminology in impingement. Scandinavian journal of medicine &science in sports 2000 (10) 266-278
4. Buck M, Beckers D, Adler S: PNF in Practice. Elsevier/De Tijdstroom 1988
5. Callanan M, Tzannes A, Hayes K, Paxinos A, Walton J, Murrell GA. Shoulder instability. Diagnosis and management. Australian family physician 2001 (7) 655-661
6. Casonato O, Musarra F, Frosi G, Testa M. The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder. Physical Therapy Reviews 2003 (8) 69-84
7. Exelby L. The Mulligan concept: its application in the management of spinal conditions. Manual Therapy 2002 (2) 64-70
8. Ferber R, Gravelle DC, Osternig LR. Effect of PNF stretch techniques on trained and untrained older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 132-142
9. Gibson K, Growse A, Korda L, Wray E, MacDermis JC. The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review. Journal of handtherapy 2004 (2) 229-242
10. Hearn A, Rivett DA. Cervical SNAGs: a biomechanical analysis. Manual Therapy 2002 (2) 71-79
11. Heide van der B, Allison GT, Zusman M. Pain and muscular response to a neural tissue provocation test in the upper limb. Manual Therapy 2003 (3) 154-162
12. Hess S.A. Functional stability of the glenohumeral joint, Manual therapy2000 (2) 63-71
13. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996 (22) 2640-2650
14. Johnson GS, Johnson VS. The application of the principles and procedures of PNF for the care of lumbar spinal instabilities. The Journal of manual and Manipulative therapy 2002 (2) 83-105
15. Klein DA, Stone WJ, ea. PNF training and physical function in assisted living older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 476-488
16. Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy 2003 (4) 195-206
17. Maher CG, Sherrrington C, Elkins M, Herbert RD, Moseley AM. Challenges for Evidence-Based physical therapy: Accessing and interpreting high quality evidence on therapy. Physical Therapy 2004 (7) 644-654
18. Maitland G. Peripheral manipulations, Butterworth 1986
19. Marks R.: Peripheral mechanisms underlying the signalling of joint position. NZ Journal of Physiotherapy 1997 April 7-13
20. Mulligan B. Mobilization with movements. The journal of manual and manipulative therapy 1993 (1) 154-156
21. McQuade KJ, Schmidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane. JOSPT 1998 (2) 125-131
22. Nitz J, Burke B. A study of the facilitation of respiration in myotonic dystrophy. Physiotherapy research international 2002 (4) 228-238
23. O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997 (24) 2959-2967
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26. Smedes F. PNF Beter (be)grijpen. Fysiopraxis 2001 (12) 42-46
27. Smedes F. Functioneel oefenen, betekenis van het functioneel oefenen binnen het PNF concept Fysiopraxis 2002 (11) 9-11
28. T’jonck L, Staes F, Smet de L, Lysens R. De relatie tussen klinische schouder tests en de bevindingen bij artroscopisch onderzoek. Geneeskunde en Sport 2001 (1) 15-24
29. Wang RY. The effect of proprioceptive neuromuscular facilitation in case of patients with hemiplegia of long and short duration. Physical Therapy 1994 (12) 25-32
30. Yaxley GA, Jull GA. A modified upper limb tension test: An investigation of responses in normal subjects. Australian physiotherapy 1991 (3) 143-151


 
Artigo sobre investigação do ombro
Revisão da literatura em Português (PT)

 

Doença de Parkinson e Exercícios Físicos

 
Encontrei um trabalho muito interessante publicado recentemente na revista Brain & Cognition. [Benefits of physical exercise on executive functions in older people with Parkinson’s disease. Brain and Cognition 69 (2009) 435–441] Este trabalho foi realizado por pesquisadores brasileiros da UNESP e investigou o efeito do exercício físico sobre as funções executivas de pacientes com doença de Parkinson.
O que eu achei mais legal foram os fundamentos teóricos e as evidências que justificam os benefícios dos exercícios físicos para a saúde do cérebro. Eu não vou traduzir na íntegra este artigo, mas vou comentar as passagens que eu considero mais interessantes. Quem quiser ler, deixe um comentário que eu mando o artigo.
Então vamos começar com uma pequena definição: O termo funções executivas (FE) designa os processos cognitivos de controle e integração destinados à execução de um comportamento dirigido a objetivos, necessitando de subcomponentes como atenção, programação e planejamento de seqüências, inibição de processos e informações concorrentes e monitoramento. O lobo frontal, particularmente a região pré-frontal, tem sido relacionado com essas funções. Aqui temos o primeiro fato interessante do artigo. Ora, aprendemos na faculdade que a doença de Parkinson afeta a substância negra (mesencéfalo) relacionada aos movimentos voluntários, cursando classicamente com bradicinesia, tremor de repouso e rigidez plástica. Mas agora fica a pergunta: Como a degeneração de uma estrutura subcortical é capaz de afetar funções cognitivas relacionadas ao córtex cerebral ?
Pois bem, eu não sabia, mas a degeneração da substância negra e a conseqüente redução da atividade dopaminérgica afeta o funcionamento da via Nigro-estriatal e das vias do núcleo de Meynert . Estas duas vias possuem conexões com o córtex cerebral e portanto são capazes de influenciálo. A degeneração destas vias tem importantes repercussões neurofisiológicas como:
(a) A ruptura do circuito nigro-striatum-thalamus-cortical o qual interconecta o striatum ao córtex pré-frontal
(b) Causa déficits colinérgicos relacionados à degeneração dos neurônios do núcleo basal de Meynert e dos neurônios segmentais do tegmento pedunculo pontino-lateral .
O segundo fato interessante deste artigo é a descrição de como exercícios físicos beneficiam a função cerebral. São citados 6 trabalhos que sugerem que o exercício físico regular é capaz de:


(1) induzir fatores neurotróficos que beneficiam neurônios glutamatérgicos, os quais influenciam o aprendizado, função e possui efeitos angiogênicos.

(2) Promover a neuroplasticidade, e

(3) melhorar a função cognitiva.

Assim, a resposta à pergunta: Exercícios físicos beneficiam a Função executiva de pessoas com Parkinson? Pode ter um efeito direto sobre intervenções que visem prolongar independência e autonomia destes pacientes. Neste sentido exercícios físicos poderiam ser um fator contribuinte na lentificação do declínio cognitivo destes pacientes, e portanto de grande impacto para a qualidade de vida destas pessoas.
Ah! Quase esqueci da conclusão.
O estudo conclui que 6 meses de exercícios físicos regulares é capaz de beneficiar a função executiva de pacientes com Parkinson. 

Interessou, quer saber mais? 

Então clique >>>>>>>> AQUI <<<<<<< e faça o download do artigo original. 

 

 

Epicondilite lateral e Nintendo Wii, você recomendaria?

 
Encontrei um artigo publicado na European School of Physiotherapy (confesso que nunca tinha ouvido falar desta revista) Comparando o método de massagem transversa de Cyriax com sessões de tênis via nintendo Wii para o tratamento de epicondilite lateral. (clique aqui e baixe o artigo)
Achei interesante, uma vez que uma amiga minha me contou que também utiliza o nintendo Wii para reabilitação de hemiparéticos, só que ela usa o jogo de boliche para trabalhar transferência de peso para a perna parética e movimentos funcionais e coordenação de membro superior.
Ah! eu quase esqueci, nem todo mundo conhece o Wii. Bem, eu costumo dizer brincando que trata-se do video-game dos sonhos de qualquer fisioterapeuta, pois exige que você se movimente para jogar. Se você não conhece assista ao vídeo abaixo e babe um pouco.


E tem mais, se você digitar Wii Rehabilitation no Youtube encontrará vídeos interessantes, como este aqui embaixo, sobre uma reportagem de um hospital norte-americano que integrou o wii como ferramenta de reabilitação. Veja uma simpática velhinha realizando transferência de peso de uma perna para a outra sobre a plataforma de peso do Nintendo Wii (naturalmente o hospital deve ganhar uma ajudinha de custo pra fazer propaganda do Wii né?).
 
 
 
 
 
 
 
 
Mas voltando ao assunto:
Estou fazendo um curso de saúde baseada em evidência, e o professor ensinou um método bem legal de se investigar rapidamente um estudo para se ter uma primeira noção se se trata de um trabalho válido ou não. Chama-se esquema PICO
P= Pergunta
I= Intervenção
C= Controle
O= Outcome (desfecho- se usa O só pra ficar bonitinho :P)

Assim, para o estudo com Nintendo Wii, as respostas seriam:
P= Exercícios com Nintendo Wii são úteis no tratamento de epicondilite lateral?
I= Sessões de 25 minutos de tênis no Nintendo Wii 2 vezes por semana durante 6 semanas
C= Pacientes recebendo massagem Cyriax
O= Redução da dor (por meio da Escala Visual Analógica)

O resultado mostrou que em ambos os casos houve uma redução da dor próxima a 50% sendo que não foram observadas diferenças estatísticas entre os dois grupos.
O estudo tem uma série de limitações, mas o grande barato é "abrir as portas" para uma nova possibilidade de tratamento. Eu tenho um Wii em casa e sou doido pra usar em alguns pacientes. Na minha opinião logo logo será mais um recurso nas clínicas de fisioterapia. Mas só espero que seja utilizado de forma terapêutica e de preferência baseada em evidênciae não somente de forma lúdica pura e simplesmente até porque, o Wii pode causar algumas lesões por esforço repetitivo (falo isso por experiência própria).
Ah!, antes que eu me esqueça:
Eu não ganho jabá da Nintendo (infelizmente)
 

 

Fisioterapia respiratória pediátrica e organização postural

 

Deixo hoje o link para uma excelente monografia de conclusão de pós-graduação da fisioterapeuta Renata Ungier. Geralmente eu publico postagens genéricas somente com o título da monografia e sem citar os autores. No entanto este trabalho é diferente.

Confesso que fiquei emocionado e com os olhos rasos d´água ao ler esta monografia, pois admito que o conceito RPG não me agrada muito (isto é uma opinião pessoal MINHA, não tenho intenção de iniciar um bate-boca científico aqui).

E é justamente neste ponto que esta monografia se destaca: A fisioterapeuta Renata Ungier conseguiu descrever as bases teóricas de sua abordagem de forma clara e ao mesmo tempo em uma linguagem elegante. Mesmo sem ser muito fã eu gostei bastante de ler a monografia. Realmente um trabalho de qualidade!!!!.

Sugiro a todos que pretendam trabalhar com pediatria ou que vão fazer o curso de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal ler esta monografia.

Parabéns Renata!

OBS: Eu não conheço pessoalmente a Renata Ungier, não trabalho no IFF, não ganho jabá do Souchard pra fazer propaganda (mas se ele quiser contribuir eu aceito dinheiro vivo, cheque e notas promissórias). O trabalho merece estes elogios porque realmente me impressionou.

Espero que gostem tanto quanto eu gostei.


 
 

 

O Sistema Estabilizador da Coluna. Parte I. Função, Disfunção, Adaptação, e Intensificação

 
Esta é uma pequena resenha do artigo "The Stabilizing System of the Spine. Part I Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement" , publicado em 1992 no Journal of Spinal Disorders, Vol.5, No4. Este trabalho oferece as bases teóricas que fundamentam a técnica de estabilização vertebral segmentar. Como é um trabalho antigo, não está disponível online, mas estou trabalhando na tradução integral do texto. Assim que terminar, irei disponibilizar na minha pasta do 4shared.
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O Sistema Estabilizador da Coluna. Parte I. Função, Disfunção, Adaptação, e Intensificação.
Autor: Manohar M. Panjabi
Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut USA.

RESUMO: Neste artigo é apresentada a base conceitual para a afirmação de que o sistema estabilizador da coluna é constituído por três subsistemas. As vértebras, os discos e ligamentos constituem o subsistema passivo. Todos os músculos e tendões em volta da coluna vertebral os quais podem transmitir força à coluna vertebral constituem o subsistema ativo. Os nervos e o Sistema Nervoso Central compreendem o subsistema neural, o qual determina os requisitos para a estabilidade da coluna por monitorar os vários transdutores de sinais e direcionando ao subsistema ativo para gerar a estabilidade necessária. A disfunção de qualquer componente de um dos subsistemas pode levar a uma ou mais de uma das seguintes possibilidades: (a) Uma resposta imediata de outros subsistemas para uma compensação bem sucedida. (b) Uma resposta de adaptação de longo tempo em um ou mais subsistemas, e (c) Uma lesão a um ou mais componentes de qualquer subsistema. É conceitualizado que a primeira resposta resulta em função normal, a segunda resulta em função normal, porém com o sistema estabilizador alterado, e a terceira leva à uma disfunção no Sistema Estabilizador, produzindo, por exemplo dor lombar . Em situações onde cargas adicionais ou posturas complexas são antecipadas, a unidade de controle neural pode alterar a estratégia de recrutamento muscular, com o objetivo temporário de melhorar a estabilidade da coluna além dos requisitos normais.
Palavras-Chave: Sistema Estabilizador da Coluna, Estabilização da Coluna, Coluna Lombar, Função Muscular, Dor lombar
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Este trabalho apresenta a base conceitual de que o sistema estabilizador da coluna consiste de três subsistemas:
1-O Subsistema Passivo, composto pelas vértebras, cápsula articular, discos e ligamentos, assim como as propriedades mecânicas passivas dos músculos.
2-O Subsistema Ativo, composto pelos músculos e tendões, capazes de aplicar força à coluna.
3-O Subsistema Neural (feedback), composto pelos nervos, terminações nervosas proprioceptivas localizadas nos ligamentos, tendões e músculo e pelo SNC, o qual monitora e modula o subsistema ativo para prover a estabilidade necessária.
Estes subsistemas, embora apresentados separados, são funcionalmente interdependentes (Fig1).


A disfunção de um destes subsistemas pode levar à uma das três possibilidades:
a) Uma resposta compensatória imediata de outro subsistema.
b) Uma reposta adaptativa de longo termo de um ou mais subsistemas.
c) Uma lesão a um ou mais componentes de outro subsistema.

Embora não possua uma definição clara e tampouco seja bem compreendida, a instabilidade da coluna é considerada uma causa importante de lombalgia.

 

“O conceito básico de instabilidade da coluna vertebral é o demovimentos intervertebrais anormalmente amplos, que causam tanto compressão e/ou alongamento dos elementos neurais inflamados ou deformação anormal de ligamentos, cápsula articular, fibras do anel fibroso, os quais possuem grande densidade de nociceptores. Em ambas as situações, a sensação de dor é produzida.”

 

O objetivo do autor é apresentar um grupo de conceitos teóricos relacionados ao sistema estabilizador da coluna vertebral – função, disfunção e intensificação

Função Normal do Sistema Estabilizador da Coluna Vertebral

A função normal é prover estabilidade suficiente para a coluna se adaptar às demandas do dia a dia devido à mudanças posturais e diferentes cargas dinâmicas e estáticas. Os três subsistemas trabalham juntos, conforme esquematizado na Figura 2.
Discussão

 


O objetivo principal proposto neste conceito biomecânico do sistema estabilizador da coluna é de que há dois componentes musculoesqueléticos e um componente neural. Sob circunstâncias normais os três subsistemas são altamente coordenados e otimizados. No caso de disfunções, podem ocorrer compensações, até um certo limites. Se a disfunção ultrapassa estes limites, então problemas agudos e crônicos podem surgir. Em certas situações, se necessário, o sistema pode ser intensificado além do normal.

Adaptação e intensificação da Capacidade Estabilizadora

Esta capacidade do sistema estabilizador de responder à disfunção é uma manifestação de sua adaptabilidade. Além disso, sob circunstâncias de demanda de cargas incomuns, há uma reserva que pode ser recrutada para intensificar a estabilidade da coluna além do nível normal.

Subsistema Passivo
A força muscular reduz-se com a idade, e é também observado que a rigidez da coluna aumenta com a idade devido à formação de osteófitos e hipertrofia das facetas. Os dois fenômenos podem estar relacionados; pois com a idade, o subsistema passivo tenta compensar a diminuição da capacidade estabilizadora do subsistema ativo com uma rigidez adaptativa.

Subsistema Ativo
O aumento geral da força muscular provou ser capaz de reduzir as chances de lombalgia. Isto pode ser explicado baseado na capacidade de intensificar a estabilidade da coluna através do aumento da capacidade muscular de gerar tensão.
Em pessoas com lesão do LCA que não receberam tratamento cirúrgico, foi observada hipertrofia no lado da lesão nos pacientes mais bem adaptados. Em outro estudo, foi encontrado que a proporção força de ísquitibiais/quadríceps é o melhor indicador na reabilitação de pacientes com lesão do LCA.
Assim o fortalecimento de determinados grupos musculares pode ser capaz de compensar perdas específicas de estabilidade devido a lesão.

Subsistema Neural
É hipotetizado que se um grupo específico de músculos responsáveis pela estabilidade em uma determinada direção/movimento, então a contração seletiva e apropriada destes músculos irá melhorar a estabilidade nesta direção particular.
Esta estratégia, relacionada aos centros de controle neural, pode ser usada em situações onde a aplicação de cargas externas pode ser antecipada (ex: levantar sacolas de compras), e também em situações inesperadas. Novamente em relação ao tratamento de joelho, existem evidências que o treino de estabilidade ocorre uma redução no tempo de resposta muscular à alterações bruscas da estabilidade.


Observações do bloqueiro:

1-Este trabalho, junto com os estudos de EMG fornece o embasamento teórico para o método de estabilização segmentar.
2-O autor dispensa muito mais atenção ao papel do subsistema neural no controle estabilizador da coluna.
3-Evidências sugerem que o sistema estabilizador pode ser intensificado com o treino apropriado. Foi citado que o treinamento pode reduzir o tempo de resposta muscular a alterações inesperadas no joelho; em estudos posteriores a este artigo, mostraram que os músculos multífidos e transverso do abdômen apresentam o tempo de ativação lentificado em indivíduos com lombalgia. Outros estudos mostram que o tratamento baseado em exercícios específicos pode recuperar o padrão normal de ativação muscular.

 
 
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